M_Lenny - Кардиология в ежедневной практике

Диагноз ставится на основании перикардиоцентеза, включающего анализ жидкости из перикарда, а также биопсии перикарда. Важную роль в диагностике играют эхокардиография, компьютерная томография, МРТ, ЯМР. Следует иметь в виду, что выпот в перикард у онкологических пациентов в большинстве наблюдений вызван рентгенотерапией, а также присоединившейся инфекцией.

Лечение специфическое противоопухолевое и симптоматическое. Хирургические способы лечения применяются редко и в основном заключаются в малоинвазивных вмешательствах: в создании сообщения между перикардом и плевральной полостью, во введении в полость перикарда склерозирующих агентов и др. Первичные опухоли перикарда чаще носят злокачественный характер и в подавляющем большинстве некурабельны.

Различают две его формы: уремический и связанный с гемодиализом.

Уремический перикардит возникает при уровне остаточного азота свыше 60 мг/дл.

Связанный с гемодиализом перикардит чаще развивается при поддерживающем диализе и редко – при хроническом перитонеальном диализе.

Особенности: шум трения перикарда может присутствовать даже при наличии большого объема выпота в перикарде. Развитие тампонады при почечной недостаточности не сопровождается увеличением ЧСС. На ЭКГ, как правило, отсутствуют характерные для перикардита изменения. При наличии же на ЭКГ характерных для перикардита изменений у пациентов с почечной недостаточностью следует заподозрить инфекционный характер перикардита.

Диагностика туберкулезного перикардита базируется на анализе перикардиальной жидкости, биопсии перикарда (100 %-ная чувствительность), а также на общей диагностике туберкулеза. При наличии экстракардиального туберкулеза перикардиты в подавляющем большинстве наблюдений туберкулезной этиологии.

Особенности: высокая смертность, высокая вероятность развития констриктивного перикардита и тампонады сердца.

Диагностируется по результатам анализа перикардиального выпота, а также определения антител в сыворотке крови.

Особенности: вирусным перикардитом часто манифестирует ВИЧ-синдром. Чаще вирусные перикардиты – выпотные. Тампонада развивается редко.

Лечение кортикостероидами противопоказано.

Диагноз ставится при исключении вирусной и бактериальной инфекций, системных и метаболических заболеваний, почечной недостаточности, новообразований.

Особенности: чаще всего сочетается с миокардитом. Часто протекает в виде выпотного перикардита. Характерно значительное повышение количества лимфоцитов и мононуклеаров в крови. Следует отличать аутореактивный перикардит от перикардиального выпота при системных аутоиммунных заболеваниях.

Возникает после операций на открытом сердце. Может развиваться непосредственно после операции (в большинстве наблюдений) и отсроченно – от нескольких недель до нескольких месяцев. В клинической картине присутствует весь спектр клинических проявлений перикардитов. После протезирования клапанов сердца посткардиотомный перикардит развивается вдвое чаще, чем после операции шунтирования коронарных артерий. Риск развития посткардиотомного перикардита возрастает при применении в послеоперационном периоде антикоагулянтов. Поздние перикардиты обычно связаны с пролонгированным течением синдрома воспалительного ответа организма на искусственное кровообращение.

Лечение такое же, как при обычных перикардитах. Тампонада сердца развивается редко, особенно если во время операции вскрывались плевральные полости.

Может быть ранним – эпистенокардитический перикардит, поздним – синдром Дресслера.

Ранний постинфарктный перикардит развивается в первую неделю инфаркта миокарда примерно у четверти пациентов с трансмуральным инфарктом миокарда и связан с прямой экссудацией.

Особенности: ранний выпот требует наблюдения, поскольку может быть связан с гемоперикардом, развивающимся вследствие разрывов сердца.

Поздний постинфарктный перикардит развивается в сроки от одной недели до нескольких месяцев после инфаркта и клинически схож с посткардиотомным синдромом. Для его развития необязательно трансмуральное поражение миокарда.

Особенности: вероятность развития снижается при тромболитической терапии. Изменения ЭКГ, характерные для перикардита, могут перекрываться изменениями, возникшими вследствие инфаркта миокарда, что осложняет диагностику и заставляет ориентироваться больше на клинические проявления синдрома.

Причины: генерализованная грибковая инфекция, снижение иммунитета.

Особенности: клиническая картина складывается из симптомов перикардита (любого вида), а также грибкового миокардита (более чем в 2/3 наблюдений). Сочетание признаков миокардита и перикардита служит основанием для подозрений на грибковый характер заболевания, а также для проведения диагностического перикардиоцентеза с исследованием полученного образца на грибы и для определения антигрибковых антител в крови.

Обычно это гидроперикард, от легкого до умеренного, чаще асимптомен и выявляется случайно. Крайне редко развивается тампонада сердца.

Причиной служит увеличение во время беременности объема циркулирующей жидкости, поэтому гидроперикард характерен больше для поздних сроков беременности (III триместра). При обнаружении в этот период изменений на ЭКГ, характерных для перикардита, необходимо назначить эхокардиографию.

Лечения перикардит у беременных чаще всего не требует (за исключением общих назначений, направленных на снижение ОЦК). При симптомах тампонады проводится лечение нестероидными противовоспалительными препаратами. Крайне редко, в тяжелых рефрактерных к медикаментозной терапии случаях, показано хирургическое лечение.

Обычно это гидроперикард. Частота случаев: 10–30 % у пациентов с заболеваниями щитовидной железы. При гипотиреозах возникает вдвое чаще, чем при гипертиреозах.

Особенности: медленное накопление жидкости (в течение месяцев и лет).

Тампонада сердца при этом виде гидроперикарда – казуистика. Лечения заболевания щитовидной железы, как правило, достаточно для уменьшения количества жидкости в перикарде.