M_Lenny - Кардиология в ежедневной практике

Вне зависимости от этиологии перикардиты могут быть сухими, экссудативными, фибринозными.

Констриктивные (сдавливающие) перикардиты обычно выделяют отдельно, поскольку в подавляющем числе наблюдений констриктивные перикардиты являются следствием хронического воспаления перикарда.

По продолжительности и характеру течения перикардиты различают:

острые – до 3 месяцев с начала заболевания;

хронические – свыше 3 месяцев с начала заболевания;

интермиттирующие – могут быть рецидивирующими, при которых в течение какого-то времени симптомы отсутствуют с последующим их возобновлением, и непрекращающимися (непрерывно текущими), при которых болезнь возобновляется тотчас же после отмены лечения.

• Диагностика

(клиническая картина у всех видов перикардитов примерно сходна)

Жалобы пациента:

боль за грудиной и в области сердца, часто с иррадиацией в область трапециевидной мышцы. Одна из важных характеристик боли при перикардитах – изменение ее характера в зависимости от положения тела;

одышка разной степени выраженности;

сухой кашель;

повышение температуры тела. В зависимости от этиологии перикардита и стадии его развития лихорадка может быть субфебрильной или фебрильной. При тяжелых гнойных перикардитах лихорадка может носить интермиттирующий характер, как при септических состояниях. У пожилых пациентов повышение температуры тела может отсутствовать вовсе.

Осмотр и инструментальные методы исследования

(во многом зависят от причин возникновения перикардита):

в зависимости от выраженности симптомов недостаточности кровообращения могут отмечаться тахипноэ, ортопноэ, цианоз кожи и слизистых и другие симптомы недостаточности кровообращения;

а) аускультативно – шум трения перикарда при сухих и фибринозных перикардитах, приглушенные тоны сердца – при наличии жидкости в перикарде;

б) перкуторно – расширение границ сердечной тупости при наличии жидкости в перикарде.

ЭКГ:

см. соответствующую главу.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

выявляются признаки наличия жидкости в перикарде, утолщения перикарда, иногда – изменения в подвижности левого края легкого и диафрагмы, кардиомегалия.

Эхокардиография:

определяются утолщения листков перикарда, наличие жидкости в полости перикарда, а также разнообразные нарушения внутрисердечной гемодинамики, прямо или косвенно связанные с перикардитами, а также с основным заболеванием.

Диагностический перикардиоцентез:

показания – подозрение на инфекционный характер перикардита, признаки тампонады сердца (для уточнения характера перикардиальной жидкости), отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (свыше двух недель). Процедура включает забор образца содержимого перикарда с дальнейшим его микробиологическим исследованием и анализом на новообразования.

Наиболее частые причины: туберкулез; операции на открытом сердце; радиационные воздействия; раздражение средостения.

Формы: аннулярная, левосторонняя, правосторонняя, глобальная.

• Диагностика:

жалобы пациента

одышка;

слабость, утомляемость;

снижение толерантности к физической нагрузке;

вздутие живота;

энтеропатия;

гепатомегалия, асцит и гидроторакс – при декомпенсации кровообращения.

Констриктивный перикардит следует дифференцировать от рестриктивной кардиомиопатии.

Жидкость в перикарде может быть экссудатом, транссудатом, кровью, гноем и лимфой. Жидкость в перикарде может накапливаться длительное время, при этом даже значительные ее объемы могут быть мало– или асимптомны. Быстрое накопление жидкости, даже в небольшом количестве, часто приводит к развитию тампонады сердца.

Тампонада сердца представляет собой фазу декомпенсации сдавления сердца, вызванную повышением внутриперикардиального давления. Различают тампонаду хирургическую и тампонаду терапевтическую. Первая характеризуется быстрым повышением внутриперикардиального давления (например, при кровотечении), вторая – медленным.

Объем жидкости, способный вызвать симптомы тампонады, находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины париетального листка перикарда и его ригидности и колеблется от 100–150 мл до 2–2,5 литра.

• Клинические признаки тампонады

Жалобы пациента:

дискомфорт в грудной клетке;

одышка;

тахипноэ, ортопноэ;

сухой кашель;

дисфагия;

слабость, головокружение вплоть до потери сознания;

приглушенность сердечных тонов;

расширение границ сердечной тупости;

парадоксальный пульс;

гипотензия.

ЭКГ:

см. соответствующую главу.

Рентгенологические данные:

кардиомегалия и тень типа бутылки с водой, в боковых проекциях может выявляться нимб эпикарда – тонкие светлые линии на границе сердца и перикарда.

Эхокардиография:

увеличение расхождения листков перикарда, наличие фибрина, сгустков, опухоли, воздуха в полости перикарда.

Особенно ценна в информативном плане чреспищеводная эхокардиография (см. соответствующую главу).

• При затруднениях в диагностике показано проведение ЯМР и МРТ.

Кисты перикарда могут быть врожденными и приобретенными (воспалительными). Те и другие чаще всего асимптомны и диагностируются как случайная находка. Редко пациентов беспокоят неясные боли и дискомфорт в грудной клетке. При больших кистах (или их росте) на первый план выходят клинические проявления синдрома сдавления сердца. Эхинококкоз – наиболее частая причина возникновения приобретенных кист перикарда, при этом чаще всего они исходят из разорвавшихся кист печени и легких. Следующие по частоте причины приобретенных кист – туберкулез и операции на сердце.

Диагностика основана на данных рентгенологического исследования органов грудной клетки, эхокардиографии, компьютерной томографии, МРТ и ЯМР.

При асимптомных кистах тактика заключается в наблюдении. При появлении симптоматики применяют чрескожные методы: аспирацию содержимого и склерозирование. При отсутствии эффекта показано хирургическое лечение, за исключением эхинококковых кист, которые операции не подлежат.

Опухоли перикарда могут наблюдаться и как первичные опухоли, и как метастазы (соотношение 1: 40). Наиболее часто метастазируют в перикард опухоли молочных желез, рак легких, меланомы, лимфомы и лейкемия. Особенность метастатического поражения перикарда – высокая вероятность тампонады сердца. Первичные опухоли длительное время могут протекать асимптомно, и признаки сдавления сердца могут быть первым проявлением заболевания.