Оливье Сибони - Думай и не ошибайся! Как избежать ловушек сознания

Но в целом получается масштабный список добродетелей. Конечно, искажения не заставляют всех руководителей ошибаться в каждом решении . Но верно и обратное: не стоит ожидать, что все руководители будут противостоять всем искажениям в процессе принятия всех решений. И в суде, и на собрании акционеров принимающему решение человеку недостаточно быть просто добродетельным. Он должен еще и уметь взаимодействовать с другими – решения нельзя принимать в одиночку. Ключ к справедливому решению не в личных качествах решающего, а в правильно выстроенном процессе принятия решения. Взаимодействие и регламент – вот главные принципы принятия верных решений.

Удивительно, но именно взаимодействие и выстроенные регламенты часто проявляются в случае успешного преодоления ситуаций, в которых цена ошибочного решения неприемлема. Когда мы, как астронавты на «Аполлоне‑13», знаем, что у нас нет права на ошибку, мы, конечно, рассчитываем на личный талант каждого из участников, но еще опираемся на командную работу и тщательно разработанные регламенты.

Французский астронавт Жан-Франсуа Клервуа, участник трех полетов на челноках «Атлантис» и «Дискавери», прекрасно понимает значение фразы «нет права на ошибку». Полеты в космос всегда были сопряжены с высоким риском. «Каждый отправляющийся на орбиту астронавт знает, – говорит Клервуа, – что по историческим данным, шансы не вернуться на Землю находятся где-то между одним из двухсот и одним из ста». С момента первого полета в космос погибли четырнадцать астронавтов на американских кораблях и четверо русских космонавтов.

Однако ни одна из этих катастроф не случилась, когда космические корабли находились уже на орбите. Только один случай, стоивший жизни трем русским космонавтам, произошел в космосе, когда в 1971 году корабль «Союз‑11» готовился к торможению для входа в атмосферу. Все остальные случились по независящим от команды обстоятельствам во время взлета или посадки.

При этом нельзя сказать, что в космосе ни разу не случалось экстренных ситуаций. Астронавты бессчетное количество раз попадали в угрожавшие жизни ситуации, но успешно справлялись, включая и инцидент во время миссии «Аполлона‑13». В космические корабли попадали молнии, происходили сбои расстыковки модулей, случались утечки токсичных газов, пожары, столкновения и отказы двигателей. Как же так случилось, что ни одно из этих критических происшествий в чрезвычайно враждебной среде не привело к жертвам?

Во-первых, оборудование космических кораблей и станций разрабатывается так, чтобы минимизировать все возможные риски. Жан-Франсуа Клервуа отмечает: «С момента проектирования оборудования происходит анализ всех потенциальных и опасных сбоев, которые могут привести к тяжелым последствиям, и вырабатываются меры по их предотвращению». Во-вторых, обучение и тренировка астронавтов и космонавтов готовит их к принятию правильных решений в самых сложных и непредсказуемых ситуациях: «Семьдесят процентов подготовки проходит в реалистичных симуляторах и направлено на отработку действий в штатных и всевозможных нештатных ситуациях, для моделирования которых инструкторы придумывают сложные комбинации отказов оборудования».

Но главное, космические полеты подчиняются жесткому регламенту. «Для каждого типа чрезвычайной ситуации – пожар, утечка кислорода, появления токсичных примесей в воздухе – и даже для менее серьезных сбоев существуют специальные пошаговые инструкции и чек-листы, которым мы обязаны четко следовать. В каждый полет на шаттле мы брали с собой несколько томов таких инструкций на каждый случай. В космосе нет места для импровизации».

Конечно, астронавтами становятся лучшие из лучших. Они проходят длительную тренировку, в процессе которой, по словам Клервуа, «досконально изучают устройство космического корабля, не оставляя ни одного белого пятна». И тем не менее, когда происходит нештатная ситуация, они в первую очередь полагаются на заранее составленную готовую инструкцию. Неплохой урок скромности для тех, кто верит, что мы можем доверять инстинктам и интуиции.

Это и есть механизмы и выстроенные регламенты принятия решений. А как насчет взаимодействия? Жан-Франсуа Клервуа объясняет, что, несмотря на всю подготовку и профессионализм коллег, любой член экипаж может задать вопрос или выразить сомнения, не боясь негативной реакции. Каждый астронавт должен сообщить о любой ошибке или сомнении. Никакого «геройства», распространенного среди испытателей сверхзвуковых самолетов и первых астронавтов, когда ошибки считались постыдными и скрывались, давно уже не допускается. Наоборот, открытое обсуждение активно поощряется. После любого нештатного события, астронавтов опрашивают обо всех обстоятельствах произошедшего и на основе этой информации обновляют инструкции. Когда астронавты принимают верные решения, которые помогают сохранить жизни, это происходит благодаря их подготовке и действию по заранее составленному плану, а не импровизации, благодаря групповому взаимодействию, а не индивидуальной одаренности.

Катастрофы, которых можно было бы избежать, известны в истории гражданской авиации. Одна из них полностью изменила отрасль. В 1978 году экипаж рейса 173 авиакомпании United Airlines готовился к заходу на посадку в аэропорту Портленда, штат Орегон, когда обнаружилась неполадка с шасси. Капитан начал кружить над аэропортом и искать причину проблемы. Через тридцать минут самолет упал в нескольких милях от посадочной полосы, погибли восемь пассажиров и два члена экипажа.

В это трудно поверить, но катастрофа произошла потому, что в баках банально кончилось топливо. Капитан настолько сосредоточился на проблеме шасси, что перестал обращать внимание на датчик топлива. Записи с голосового самописца показали, что он не отреагировал на многократные предупреждения второго пилота и бортинженера о том, что топливо на исходе. А второй пилот и бортинженер не смогли сформулировать эти предупреждения достаточно ясно и доходчиво, как того требовала ситуация. Это определяющая характеристика такого рода человеческой ошибки, когда «за штурвалом» (в прямом или переносном смысле) находится руководитель, а не подчиненный. Он всегда уверен в себе, а команда относится к нему слишком уважительно, чтобы оспаривать его решения. В результате капитан ведет самолет прямо к катастрофе.

Крушение рейса 173 привело к тому, что эту проблему заметили. В конце 1970-х Национальный совет по безопасности на транспорте и Национальное аэрокосмическое агентство США совместно разработали методику CRM [42]– «управление возможностями экипажа». Она предназначена для улучшения коммуникации между членами экипажа и предоставляет механизмы для совместного решения неожиданных проблем. Как же CRM снижает частоту человеческих ошибок? Ответ прост: опираясь на взаимодействие и регламенты принятия решений. Позже аналогичные методики появились в работе пожарных, авиадиспетчеров и врачей.