Кэролайн Криадо Перес - Невидимые женщины [Почему мы живем в мире, удобном только для мужчин. Неравноправие, основанное на данных] [litres]

«Новаторский» подход к проблеме недостаточного участия женщин в медицинских исследованиях заключается в ее отрицании как таковой. Сторонники этого подхода уверяют, что женщин-испытуемых вполне достаточно, спасибо им большое. В феврале 2018 г. в British Journal of Pharmacology была опубликована статья, озаглавленная «Проблема учета гендерных различий в практике клинических испытаний: миф или реальность?» (Gender differences in clinical registration trials: is there a real problem?) [841] Labots, G., Jones, A., Visser, S. J. de, Rissmann, R. and Burggraaf, J. (2018), ‘Gender differences in clinical registration trials: is there a real problem?’, British Journal of Clinical Pharmacology . . Опираясь на «межсекционное структурированное исследование открытых данных о результатах испытаний часто назначаемых лекарственных препаратов, одобренных FDA», авторы статьи (все поголовно – мужчины) утверждают, что проблема «явно надуманна».

Даже если оставить в стороне все рассуждения о том, что значит «надуманная» проблема, выводы авторов буквально шокируют. Во-первых, в их распоряжении были данные только по 28 % испытаний лекарственных препаратов, так что неизвестно, насколько репрезентативна выборка. Согласно этим данным, количество женщин, участвовавших более чем в четверти испытаний, не соответствовало доле американок, страдающих от заболеваний, для лечения которых предназначались испытываемые препараты. Во-вторых, авторы статьи не учитывали испытания дженериков, на долю которых приходится 80 % назначаемых в США препаратов [842] McGregor, Alyson J. (2017), ‘The Effects of Sex and Gender on Pharmacologic Toxicity: Implications for Clinical Therapy’, Clinical Therapeutics , 39:1. . FDA определяет дженерик как «лекарственный препарат, производимый так же, как уже присутствующий на рынке фирменный препарат»; дженерики продаются после истечения срока действия патента на оригинальные фирменные препараты и проходят далеко не такие строгие испытания, как оригинальные лекарства, – они должны лишь продемонстрировать такую же биодоступность, как последние. Испытания дженериков проводятся «почти исключительно» на молодых мужчинах [843] Там же. . Это важно, потому что, хотя дженерики содержат те же действующие вещества, что и оригинальные препараты, из-за различных добавок и возможных изменений в технологии производства их эффективность может быть ниже [844] Там же. . При этом, как указывал в 2002 г. Центр по оценке и изучению лекарственных средств FDA, «для мужчин и женщин наблюдаются статистически значимые различия в отклонении показателей биоэквивалентности большинства дженериков от показателей эталонных препаратов» [845] Там же. .

Несмотря на это, авторы вышеуказанной статьи утверждают, что проблемы систематической недопредставленности женщин в клинических испытаниях не существует, потому что на втором и третьем этапах их доля в общей численности участников исследования составляет 48 и 49 % соответственно. В то же время эти авторы указывают, что на первом этапе испытаний этот показатель не превышал 22 %. Но, как ни крути, недопредставленность женщин на первом этапе имеет огромное значение. По данным FDA, вторая по частоте встречаемости нежелательная реакция на лекарственные препараты у женщин – полная невосприимчивость к ним (хотя эти препараты прекрасно действовали на мужчин). Зная об этой особенности, обусловленной полом, невольно задаешься вопросом: а сколько лекарств, действующих на женщин, отметается на первом этапе испытаний только потому, что они не действуют на мужчин?

Если как следует покопаться в цифрах, возникает еще один вопрос, на который у авторов статьи нет ответа. Проводились ли испытания препаратов на женщинах в различные фазы менструального цикла? По всей вероятности, нет – ведь большинство лекарств так не тестируют. Если женщины вообще участвуют в испытаниях, то, как правило, в ранней, фолликулярной фазе цикла, когда уровень гормонов в крови минимальный, – то есть когда организм женщины ближе всего к мужскому. Это делается для того, чтобы «минимизировать возможное воздействие эстрадиола и прогестерона на результаты испытаний» [846] Bruinvels, G. et al. (2016), ‘Sport, exercise and the menstrual cycle: where is the research?’, British Journal of Sports Medicine , 51:6, 487–488. . Но клинические испытания – это одно, а жизнь – другое, и в реальности эти проклятые гормоны обязательно будут влиять на действие лекарства. На данный момент уже есть подтверждения того, что антипсихотические средства, антибиотики, а также антигистаминные и сердечные препараты в разных фазах менструального цикла действуют по-разному [847] Zopf, Y. et al. (2008), ‘Women encounter ADRs more often than do men’, European Journal of Clinical Pharmacology , 64:999. . Уже установлено, что это относится и к некоторым антидепрессантам. Значит, в одной фазе цикла назначенная доза препарата может оказаться слишком высокой, а на другой – слишком низкой [848] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC198535/ . . Кроме того, от фазы цикла зависит и вероятность возникновения нарушений сердечного ритма, вызываемых некоторыми лекарственными средствами [849] Soldin, Offie P., Chung, Sarah H. and Mattison, Donald R. (2011), ‘Sex Differences in Drug Disposition’, Journal of Biomedicine and Biotechnology , 2011:187103; Anderson, Gail D. (2005), ‘Sex And Racial Differences In Pharmacological Response: Where Is The Evidence? Pharmacogenetics, Pharmacokinetics, and Pharmacodynamics’, Journal of Women’s Health , 14:1, https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/jwh.2005.14.19 . . Опаснее всего с этой точки зрения первая половина цикла [850] Anderson (2005). . Последствия отказа от учета этих особенностей женского организма могут оказаться фатальными.

Наконец, авторы статьи не рассматривают ряд лекарственных препаратов, которые, возможно, способны помочь женщинам, но не имеют шансов дойти до этапа клинических испытаний на людях, будучи забракованными уже на этапах клеточных исследований и испытаний на животных. Не исключено, что количество таких препаратов весьма значительно. Вот уже почти 50 лет постоянно сообщается, что на самцов и самок лекарства действуют по-разному, но тем не менее автор статьи 2007 г. пишет, что в 90 % статей по фармакологии речь идет об испытаниях, проводившихся исключительно на самцах [851] Hughes (2007). . Авторы статьи 2014 г. установили, что в ходе 22 % исследований, проводимых на животных, данные не разбиваются по половому признаку, а 80 % испытаний, в которых пол животных указывается, проводятся только на самцах [852] Yoon, Dustin Y. et al. (2014), ‘Sex bias exists in basic science and translational surgical research’, Surgery , 156:3, 508–16. .

Возможно, самое обидное в связи с нехваткой гендерных данных – то, что самок, оказывается, не используют даже в исследованиях заболеваний, которыми страдают преимущественно женщины. Например, женщины страдают депрессией на 70 % чаще мужчин, но исследования мозговых нарушений в пять раз чаще проводятся на самцах, чем на самках [853] https://archive.thinkprogress.org/scientists-avoid-studying-womens-bodies-because-they-get-periods-3fe9d6c39268/ . . Авторы вышеупомянутой статьи 2014 г. пишут, что в общем количестве исследований, посвященных заболеваниям, чаще встречающимся у женщин, доля испытаний, в которых указывался пол животных, составляла 44 %, и из них только 12 % проводилось на самках [854] Yoon et al. (2014). . Даже если испытания проводятся на животных обоих полов, данные не всегда анализируются в разбивке по половому признаку. Так, авторы статьи 2017 г. указывают, что этого не делалось в двух третях исследований, проводимых на животных обоих полов [855] Karp (2017). . И это, по мнению авторов, не имеет значения? Особенно учитывая, что все в той же статье 2007 г., посвященной исследованиям на животных, подчеркивается, что в ходе тех немногих тестов на крысах и мышах, которые проводились на животных обоих полов, в 54 % случаев были выявлены различия в действии лекарств в зависимости от пола подопытного животного [856] Hughes (2007). .