Павел Мотыль - Лабиринт: искусство принимать решения

改善 – так по-японски пишется слово «кайдзен», одна из наиболее важных и действенных в деловом мире техник постоянного повышения качества и основной постулат системы Всеобщего управления качеством [47] Англ . – Total Quality Management, TQM. . Кайдзен изначально зародился в промышленности и до сих пор часто ассоциируется именно с ней, однако куда более широкое применение ему нашлось в менеджменте, где он стал первоклассным инструментом при принятии решений. Поскольку для успешного применения кайдзен необходимо участие всех сотрудников организации, попутно можно успешно создавать или реформировать ее внутреннюю культуру для образования атмосферы, в которой каждый был бы настроен постоянно повышать качество и эффективность работы.

Говоря по-простому, кайдзен заключается в критическом оценивании всех задач и процессов, с ними связанных, определении неэффективных или же контрпродуктивных методов, своевременном внесении соответствующих коррективов, за счет чего происходит подъем эффективности и рост качества. Процесс является циклическим, поэтому как только вы внесли усовершенствования в систему, вы вновь возвращаетесь к анализу данных и поиску возможностей дальнейшего развития. Это называется «циклом Деминга» в честь Уильяма Эдвардса Деминга, разработавшего формулу PDSA (Plan – Do – Study – Act, то есть планирование – выполнение – проверка – корректировка). Ключевым этапом цикла, несомненно, является Проверка, на нем можно обнаружить то, что работает не самым лучшим образом. Однако же по мере того, как PDSA завоевывал все большую популярность, становилось очевидно, что частая медицинская проблема – лечение симптомов вместо поиска причин – имеет место и в деловом мире, что почти не оставляет шансов решать возникающие проблемы раз и навсегда. Именно поэтому важной составляющей кайдзен является анализ корневых причин, или RCA. Такой анализ незаменим, когда вам нужно сделать выводы из ситуации, главную роль в развитии которой сыграл процесс принятия решений. Анализ корневых причин принятия неудачного решения позволит внести изменения в процесс и избежать повторения ситуации. В общем, благодаря такому анализу мы избавляемся не только от головной боли, но и от причины ее появления.

Зацикливаться на симптоматике – чрезвычайно опасно, что прекрасно иллюстрирует, конечно же, медицина. На протяжении многих лет считалось, что язва желудка вызывается повышенной кислотностью, вызванной чрезмерным употреблением острой пищи или сильным стрессом. Поэтому лечение сводилось к назначению лекарственных препаратов для снижения кислотности и совету «не принимать все так близко к сердцу». И с точки зрения фармацевтических компаний все было прекрасно: ведь необходимость в антацидах создала рынок, оценивавшийся ко второй половине 1990-х годов в 8 миллиардов долларов. Для пациентов такое положение вещей было куда менее радужным – прописанные препараты помогали далеко не всегда, и такое лечение нередко заканчивалось операцией. Но никто и не думал оспаривать верность самого метода и, соответственно, не искал альтернативных причин развития язвы; считалось, что бактерии просто не выживут в кислотной среде человеческого желудка, а значит, не могут быть и причиной заболевания.

Прорыв случился лишь на рубеже тысячелетий, хотя истоки его следует искать в Австралии аж за двадцать лет до этого. В 1981 году два врача отделения гастроэнтерологии Королевского госпиталя Перта – тридцатидвухлетний Барри Джеймс Маршалл, специалист по клиническим исследованиям, и сорокачетырехлетний Джон Робин Уоррен – обнаружили в желудках двадцати страдающих язвой пациентов нечто, странным образом напоминающее культуру бактерии Campylobacter . Пораженные сделанным открытием, ученые на протяжении многих месяцев пытались выделить первичную культуру из желудка больного, чтобы затем вырастить ее в лабораторных условиях и подвергнуть тщательному исследованию. Их усилия, однако, были тщетны. На помощь им пришел счастливый случай: после очередной биопсии кто-то забыл в инкубаторе пробирку с бактерией, где она провела трое суток. Ошибка оказалась недостающим звеном: именно столько времени потребовалось для роста бактерии. В результате этой оплошности австралийские врачи открыли спиралевидную Helicobacter pylori и в 1983 году высказали предположение, что найденный ими микроорганизм является причиной большинства язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Маршалл даже продемонстрировал действие бактерии в несколько радикальной манере, инфицировав самого себя и наблюдая, как в его пищеварительном тракте развивается воспаление. Хотя исследователи столкнулись с сопротивлением не только со стороны коллег, но также (что неудивительно) фармацевтических компаний, их упорство и верность научным принципам была вознаграждена: в 2005 году Барри Маршаллу и Робину Уоррену была вручена Нобелевская премия по физиологии и медицине. С тех пор язву желудка лечат антибиотиками, которые убивают вызывающую язву бактерию.

Наша сфокусированность на симптомах и естественное нежелание смотреть в корень проблемы имеют несколько причин. Во-первых, мы всегда находимся в цейтноте, а искать какие-то скрытые причины – дело непростое и едва ли быстрое, ведь придется тщательно проанализировать все данные и, вероятно, привлечь к этому немало людей. Во-вторых, мы не очень-то любим анализировать неудачи, ведь тогда нам придется снова столкнуться с тем, о чем хотелось бы поскорее забыть. И вот мы уже в ловушке отрицания: гоним прочь неприятные воспоминания, взамен фокусируясь на положительных моментах. В-третьих, мы склонны винить в неудачах людей, в не процессы, поэтому в каждой неудаче стараемся обвинить кого-то конкретного. Это значит, что если кто-то принял плохое решение, мы совершенно не обращаем внимания на сопутствующие факторы, которые вынудили его это решение принять. Оно и понятно, когда козел отпущения найден, дискуссия о проблеме заканчивается сама собой. И дальше мы уже фокусируем внимание на обвинении и наказании, а не на поиске истинных причин случившегося и ценном опыте, который можно было извлечь. По этим трем причинам мы и не пользуемся важнейшим инструментом по улучшению процесса принятия решений, который позволяет нам учиться на чужих и собственных ошибках.

На самом же деле анализ корневых причин – очень простой метод. Весь процесс регулируется правилом «5 почему» – последовательной серией вопросов, которая позволяет перейти от рассмотрения «симптомов» к причине самой «болезни». Первое «почему» спрашивает о причинах ошибки; второе требует копать глубже – оно относится к причине самой причины. Затем наступает черед «причин, причинивших причины причин» (третье «почему») и так далее (число пять в названии правила довольно условно, и докопавшись до истинной причины на четвертом «почему», вполне можно остановиться, и наоборот – не найдя ее на двадцать третьем, следует обязательно перейти к двадцать четвертому). При таком подходе создается логическое дерево с расходящимися ветвями причин и следствий. В результате можно обнаружить десятки скрытых причин ошибок и эффективно устранить их.