Жорж Вигарелло - История тела Том 2 [От Великой французской революции до Первой мировой войны]

Мы постараемся показать, как в условиях все более напряженных отношений рождаются и развиваются новые медицинские подходы к изучению тела. При этом мы учитываем, что они не только модифицируют медицинскую практику и отношения между врачами и больными, но и сами изменяются под воздействием этих факторов. Наконец, они преобразуют представления и верования населения, в то же время адаптируясь к ним. Мы сочли необходимым не «развернуть» последовательно эти три сферы (науку, практику, народные представления), не установить заведомо самонадеянную хронологию, а представить научные концепции изучения тела в двух современных срезах — клинической медицины и физиологии. Нам придется убедиться, что две эти дисциплины вовсе не приносят полных и однозначных ответов на вопросы, связанные с телом и его функционированием. Ведь за наиболее известным и очевидным приемом «дробления» тела ради более точного его описания и лечения стоит пренебрежение тем фактом, что тело принадлежит человеку, что оно находится в окружении природы и других людей — в окружении, которое всеми возможными способами угрожает его существованию.

В настоящее время считается хорошим тоном критиковать медицину за ее технологичность, врачей — за узость специализации и лечение отдельного органа или дисфункции, а не человека и даже не тела больного. Этой сильной тенденции в медицине не менее двух веков. Не будучи изначально доказательством спада интереса к человеку, она все же являет собой новый тип гуманизма. Во–первых, она позволяет увеличить знания об организме, а значит, и усовершенствовать лечение; во–вторых, она не имеет целью низвести статус пациента до объекта изучения.

Такой «точечный» и все более технологичный подход, естественно, главенствует над медицинской практикой и взаимоотношениями между врачом и пациентом. В более широком смысле он меняет взгляд как отдельной личности, так и общества на тело: абстрактные представления о человеке уступают место натуралистическим; узость рассматриваемого подхода сказывается на отношениях, поддерживаемых индивидуумом со своим телом или болезнью. Изменения тем более существенны, что в медицине наряду с этой, первой революцией происходит и вторая. Врачей становится все больше (так же как и их клиентов), и они попадают в те социальные круги, на которые раньше их влияние не распространялось.

Здесь следует опасаться двух заблуждений. Первое заключается в том, что до XIX века подход к изучению тела был исключительно дилетантским и абстрактным. Второе — в том, что новые медицинские представления полностью заменяют старые. У простого народа знания об устройстве человеческого тела с давних времен точны хотя бы благодаря более близкому знакомству с животным миром. Более того, в народном сознании глубоко укоренилось унаследованное от «ученой медицины» представление о теле, состоящем из четырех жидкостей (гуморов): крови, флегмы, желчи черной и желтой. В личных дневниках и переписках XVIII века легко обнаруживается гуморальное представление о теле [8] По этому вопросу см. недавно защищенную диссертацию: Rieder Ph. Vivre et combattre la maladie: représentations et pratiques dans les régions de Genève, Lausanne et Neuchâtel au XVIIIe siècle: 2 vol. Genève, 2002 [dactyl.]. . Оно просматривается к тому же в привычном и регулярном использовании крестьянами процедуры кровопускания, а также в дошедших до нас терминах, обозначающих четыре типа темперамента человека. Эти представления исчезли, успев, правда, слиться с новыми подходами, в основном анатомическими и физиологическими. Все они при этом прекрасно сочетаются с новой дискуссией о роли окружения, с одной стороны, и с более древними верованиями в наследственность и сверхъестественные факторы, с другой.

Произвести осмотр больного, выслушав его жалобы (процедура клиническая), связать симптоматику с повреждением (анатомическая и клиническая), изучить все здоровые и больные органы, ткани и клетки человеческого тела (анатомическая и патологоанатомическая) — вот действия, составляющие базу современной медицины и определяющие разнообразие ее ветвей. На развитие этого принципа ушло не более века, приблизительно с 1750 по 1850 год, но появление его относится к куда более ранней эпохе. Еще Гиппократ говорил о наблюдении как о первоочередном принципе лечения; на практике он применялся и до XVI века и основывался не только на симптомах, но во многом и на анатомии. Уже в XIV веке, особенно в Италии, возрождаются и открыто осуществляются такие забытые античные практики, как вскрытие и препарирование, позволяющие выявить спровоцированные болезнью повреждения органов. В XVI веке эти практики только приумножаются [9] По этому вопросу см.: Mandressi R. Le Regard de l’anatorniste. Dissections et invention du corps en Occident. Paris: Éd. du Seuil, 2003. . Вместе с тем такие медики, как Томас Сиденгам и Герман Бургаве, в ответ на многочисленные спекуляции выступают за подробное описание болезней. По словам первого, «врач, желающий представить историю болезни, должен отказаться от философичности и абстрактности и максимально точно указать информацию о мельчайших деталях болезни — естественных и ясных, уподобляясь тем самым художнику, заботливо воспроизводящему в своих портретах тончайшие черты». Эта цитата, датируемая 1676 годом, говорит о многом. Сравнение врача с художником свидетельствует не только о влиянии эмпиризма Бэкона и Декарта, но и об изменении, произошедшем в Новое время в образованном европейском сознании и отразившемся на понимании медицины. Интерес к наблюдению связан и с открытием Нового мира: его флоры, фауны, «экзотических» жителей. Временный выход Европы из кризисного состояния, богатство части населения, ослабление давления Церкви позволяют наделить большим весом жизнь земную, в том числе индивидуальную. На этом фоне желание людей избавиться от болезни и отдалить смертный час возлагает на врача ответственность в виде частичного или полного излечения, с чем галенова медицина [10] Галенова медицина — по имени античного медика Галена, чьи труды оказали влияние на европейскую медицину. справиться не может. В новом же научном контексте врачи и хирурги идут вслед за представителями самых передовых наук того времени — ботаники и зоологии и отныне доверяются методу наблюдения.

Несмотря на упомянутый «подготовительный период», клиническая медицина не распространяется широко до середины XVIII века. До тех пор университетская приверженность гуморальной медицине побуждает новаторов прибегать к «неофициальным» опытам. Решающую роль в становлении клинической медицины историки традиционно отводят государству. Монархи, озабоченные приростом населения с целью укрепления военного и экономического могущества страны, были заинтересованы в здоровье своих подданных. Поэтому, хотя политика популяционизма и камеризма [11] Камеризм — решение вопросов и проблем в рамках отдельно взятой страны. предполагала строгий надзор за здравоохранением, а во главу угла ставила гигиену, поощрялся также и новаторский дух. Наиболее показательный пример — Австрия, где просвещенный деспот Иосиф II создает в 1784 году Главный госпиталь в Вене, а год спустя — Академию медицины и хирургии. Оба учреждения создавались под лозунгом развития клинической медицины. Более осторожная французская монархия довольствуется открытием в 1771 году учебных госпиталей–амфитеатров для усовершенствования подготовки врачей и хирургов воинской санитарной службы и богадельни при Хирургическом колледже для повышения квалификации врачей (1774) [12] Faure O. Les stratégies sanitaires // Histoire de la pensée médicale en Occident. T. II. Pp. 279–296. . Главное в этих действиях — их стихийность. Так, в Англии (в Лондоне — при больницах Святого Витта, Святого Фомы и Святого Варфоломея), в Италии (Павия, 1770), в Дании (Копенгаген, 1761), в Германии (1750–1780) [13] Bueltzingsloewen I. von. Machines à instruire, machines à guérir: les hôpitaux universitaires et la médicalisation de la société allemande. Lyon: PUL, 1997. , а также во Франции в Париже (при Отель–Дьё и госпитале Шарите) и во многих провинциальных городах учреждаются курсы практической медицины и хирургии для вольнослушателей; преподают там специалисты, работающие в больницах. К этому стоит добавить практические занятия, которые вели акушерки при больницах и на «передвижных курсах», например курсы мадам дю Кудре [14] Анжелика Маргарита Ле Бурсье дю Кудре (1712–1792) — акушерка–новатор, первая преподавательница акушерства как дисциплины. По поручению короля путешествовала по сельской Франции, обучая акушерскому делу крестьянок. . Наблюдение, практика и наглядная демонстрация становятся основой образования. После продолжительных научных споров историки сошлись на том, что начиная с середины XVII века клиника представляет собой уже не искусственный «театр известных болезней», как при Бургаве (то есть принимает не только тех больных, чьи случаи иллюстрируют цикл университетских лекций), но центр, где наблюдать можно за самыми настоящими пациентами с разнообразными историями болезней [15] Keel О. L’Avènement de la médecine clinique en Europe (1750–1815). Montréal; Genève: Presses universitaires de Montréal/Georg, 2002. .