Софи Боди–Жандро - История частной жизни Том 5 [От I Мировой войны до конца XX века]

Врач–специалист

Эра врачей–специалистов начинается в 1920–е годы, которые до этого времени «представляли собой лишь оттенки на палитре общей медицины» [186] Bariety M., Corny Ch. Histoire de la médecine. Paris: Fayard, 1963. . Стали появляться новые разновидности медицинской практики: быстрый рост количества специалистов; технизация методов диагностики и контроля, что вызывает необходимость обращаться в лабораторию или госпитализировать больного, вести исследования и развивать фармацевтическую промышленность, проводить больничные реформы, вводить новые виды охраны здоровья и т. п. По последним данным, в 1980 году был 201 врач на 100 000 населения против 128 в 1970–м; за эти десять лет ежегодный рост количества специалистов составил 5,7%; 20,8% из них —психиатры, 11,1% — анестезиологи–реаниматологи, 9,1% — акушеры–гинекологи, 9% — дерматовенерологи, 8,2% — кардиологи. В то же десятилетие (1970–1980) в больницах общего профиля продолжительность пребывания увеличивалась на 12,3% в год. Разве не рискованно ставить диагноз только на основании симптомов и не принимать во внимание условия жизни больного, которые могут дать немаловажную информацию? Доктор Норбер Бенсаид утверждает, что некоторые специалисты отказываются выслушивать пациента, «поскольку больной не является специалистом в медицине, и поэтому его слова не имеют значения». И о чем думает врач — специалист или терапевт, врач общего профиля, подсчитывая по вечерам количество проведенных «процедур» и полученных за них денег? Пациент стал клиентом. Не рискует ли врач превратиться в коммерсанта, которого больше волнуют собственные доходы, чем то, что стесняется рассказать о себе больной?

Онтологическая или социогенетическая этиология

Мы не будем здесь рассматривать историю описания психических заболеваний. Ограничимся напоминанием, что она знакомит не только с фрагментом истории науки, но и с ее подоплекой [187] Vincent G. Les Jeux français. Essais sur la société moderne. Paris: Fayard, 1978. P. 82–100. . В этиологии душевных болезней с начала XIX века нарастает доля социальных причин (в убыток онтологическим); дело доходит до антипсихиатрии, которая в 1960–е годы становится «доминирующей идеологией», сегодня оспаривающейся. О болезнях начинают говорить тогда, когда для них появляется лечение: о туберкулезе — с 1940–х годов, с момента открытия ауреомицина, о раке — в настоящее время. Возможно потому, что в психотерапии не наблюдается почти никаких изменений, душевные болезни всегда скрываются. С тех пор как христианство придало «смысл истории» — направление и значение, по словам блаженного Августина, — объявление второго пришествия означает, что жизнь прожита не впустую. К этой драматической концепции истории (что–то происходит, в то время как, согласно Фукидиду, Пелопоннесская война будет длиться вечно) современный человек приспосабливается очень легко. Какой бы ни была система мышления, антропоморфной или иной, главенство цикличности невыносимо для современников технического прогресса, усвоивших кумулятивный взгляд на историю. В нынешних условиях медицина не в состоянии лечить психические болезни, и это напоминает человеку о его неспособности контролировать свой дух. Кроме того, лечение соматических заболеваний базируется на доказательствах: рентген, эхография, сканирование, МРТ позволяют обнаружить злокачественную опухоль, увидеть ее, оценить перспективы ее развития. Психотерапия основана на сомнительных свидетельствах — словах больного. Как известно, Антуан Бейль нашел «свое» доказательство, установив в 1822 году, что общий паралич возникает из–за патологических изменений в коре головного мозга и подкорке, вызванных сифилисом. Но что произошло с тех пор? Эмиль Крепелин посвятил свою жизнь поиску анатомических причин раннего слабоумия, психоза, на эндогенной природе которого он не переставал настаивать. Он ничего не нашел… но настаивать продолжал.

Сомнения психиатра

В отсутствие клинических доказательств психиатр балансирует между наследственностью и средой, вечными антагонистами. Имеют ли самоубийства, происходящие в каждом поколении в семьях из группы риска, генетическую природу или же миметическую, подражательную? Учет всех возможных причин невроза требует того, чтобы знания психиатра выходили далеко за пределы его «специализации». Кто может этим похвастаться? Следует ли давать больному полную картину его шизофрении, показывать ему будущее, ритм которого будет отмеряться периодическими госпитализациями? Или назвать его болезнь всего лишь «депрессией» — словом, не имеющим точного клинического смысла, однако социально приемлемым, допустимым? Сравнивая варианты лечения, касающиеся не только больного, но и его семьи, врач может соблазниться наиболее простым выбором лечения–медикаментозным, что позволит держать больного дома. Но это ставит вопросы этического характера, сравнимые с теми, что поднимает эвтаназия. Каковы риски заражения, особенно если в семье есть еще кто–то «уязвимый»? Это предстоит оценить именно психиатру. Однако сможет ли семья смириться с этим, не распадется ли она, не будет ли для нее непосильным грузом присутствие человека в депрессии или страдающего какой–либо манией? А если будет выбрана госпитализация, не будут ли близкие испытывать чувство вины, додумать, что на самом деле за желанием помочь страждущему скрывается стремление к собственному спокойствию? Упрятанный в психушку или нет, именно душевнобольной нарушает правила и в конечном счете оказывается в гиперрегламентированном мире тюремного типа. Мы начинаем беспокоиться за собственную идентичность: не оказывается ли душевнобольной человек «иногда» прав и что является порогом нормальности? Не способный к общению, он демонстрирует нам нашу собственную неспособность к общению, потому что мы не можем ни понять его, ни ответить. Его продолжающийся психоз доказывает несостоятельность науки, если только ученые не решают заняться более «раскрученными» в средствах массовой информации направлениями — например, проблемой СПИДа. И надо же — какая наглость! — сумасшедший не умирает от своего безумия. Его отношения с нормой вписываются в метафору поэта Жюля Сюпервьеля: «Человек в море тянет руку вверх и кричит: „На помощь!“ И эхо отвечает: „Что вы имеете в виду?“» Однако сумасшедший не тонет, и нимфа Эхо, как мы знаем, может лишь повторять.

В каком возрасте человек становится стариком? Упоминая о женитьбе Людовика XIV на мадам де Ментенон, мадам де Севинье назвала его стариком. Ему было сорок семь лет. Значит, старость — социальный конструкт. Современное общество столкнулось с двумя совершенно новыми явлениями: подростковым возрастом, который вклинивается между детством и взрослостью, и двумя–тремя десятилетиями, которые разделяют окончание профессиональной деятельности и тот момент, когда физические и умственные проблемы делают самостоятельность человека невозможной и он становится «стариком». Прежде вследствие небольшой продолжительности жизни период между окончанием работы и смертью был очень коротким. Часто даже смерть опережала окончание профессиональной деятельности. Теперь же миллионы пенсионеров «зрелые», но не дряхлые. Что им делать? И что делать с ними?