Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Оба эти воздействия (психологическая поддержка и лекарства) помогают больному выйти из обострения. Но вернувшееся удовлетворительное состояние будет продолжаться лишь до тех пор, пока не возникнет новое невротическое расстройство, поскольку возможность такого развития событий, то есть сама невротическая конституция, остается. Если на сей раз клиническая картина окажется другой (скажем, вместо сердечных жалоб появились жалобы диспепсические), то у семейного врача есть выход: он может отправить больного к консультанту — гастроэнтерологу. Но если клиническая картина при новом обострении будет прежней, то у врача невольно возникает впечатление, что предыдущее лечение было недостаточно эффективным. На этом обстоятельстве стоит остановиться. Врачу всегда хочется помочь радикально: не подлечить, а излечить. Каждый рецидив поэтому действует удручающе. Неожиданное упорство болезни ставит его в тупик и вызывает неприятное сомнение в своих силах. На самом же деле, доктор не виноват: как ни лечи осеннюю простуду, на следующий год заболевание всё равно повторится, если больной склонен к сезонным обострениям.

Мы не в состоянии переделать характер пациента и потому не можем освободить его от склонности к невротическим реакциям. Но разве мы можем полностью излечить диабет, атеросклероз, бронхиальную астму или даже боль в пояснице, несмотря на внушительный арсенал самых разнообразных средств против этих недугов? И нас, и больных, и всё общество в целом вполне устраивает, если нам удается помочь при обострении этих заболеваний и обеспечить более или менее комфортное существование пациента. Почему же следует ожидать полного исцеления от психотерапии? Это ведь только в посредственных нравоучительных романах отрицательный герой в конце полностью и навсегда исправляется.

Вот почему моральная поддержка при каждом рецидиве, даже если они часто повторяются, это такая же полноценная врачебная работа, как, например, курс инъекций вольтарена при очередном обострении пояснично-крестцового радикулита. Поэтому не стоит огорчаться при новом визите невротика. Он приходит к нам повторно не потому, что мы его плохо лечили в прошлый раз, а потому, что у него снова возникла потребность в психологической помощи. Сам факт, что он снова обращается именно к нам, а не ищет другого доктора получше, говорит, что мы действительно облегчали его состояние в прошлом. Точно также больной с анатомическим дефектом стопы приходит за новой парой ортопедической обуви не потому, что прежняя была плохой, а потому что она уже сносилась. В этом отношении мы выполняем работу, подобную работе хорошего и мудрого священника: визит к нему не делает человека святым, но дает душевный заряд на какое-то время и наполняет его добрыми намерениями; но потом ему снова надо явиться к духовному наставнику, чтобы повиниться и вновь подкачать свои шины…

Конечно, такое общение доктора с больным, как описанное выше, требует много времени и потому вряд ли возможно в повседневной амбулаторной практике. Но я могу с чистым сердцем уверить читателя, что отдельные элементы техники, которые были здесь продемонстрированы в полном виде с учебной целью, я постоянно применяю в своей обычной работе семейного врача. Даже просто сочувственный взгляд прямо в глаза пациента, нарочито обстоятельное физикальное обследование, видимое отсутствие спешки и в заключение несколько дружеских ободряющих слов, — всё это уже успокаивает тревогу больного и наполняет его надеждой. Несколько недель ему будет легче жить, а потом он снова придет, но не потому, что ему не помогли в прошлый раз, а потому, что он нуждается в новой порции душевной поддержки, или, выражаясь ученым языком, в новой порции психотерапии.

С давних пор ведется спор о том, является ли медицина наукой, или искусством, либо, наконец, сочетанием того и другого. Этот спор продолжается даже сейчас: заглянув в интернет-поисковую систему Medscape, можно найти десятки статей, опубликованных на эту тему в самые последние годы. На первый взгляд, эта дискуссия имеет чисто теоретический или даже схоластический характер. Однако автор надеется показать, что то или иное отношение врача к этой проблеме сильно сказывается на том, как он лечит своих больных.

В далеком прошлом все полагали, что медицину следует причислять к искусствам. Научный багаж врачей был тогда так скуден, что им приходилось больше полагаться на свой собственный опыт, на свою интуицию, и, особенно, на целебное влияние своей личности. Поэтому результаты зависели не столько от знаний врача, сколько от его таланта. Но ведь то же самое можно сказать и о работе любого художника. Ясно, что такая медицина была в значительной мере искусством.

Ныне арсенал наших сведений просто громаден, и он продолжает непрерывно обогащаться. Именно эта лавина научных исследований сделала современную медицину столь могущественной. Вспомним хотя бы открытие Пастером решающей роли микроорганизмов в инфекционных заболеваниях. Это привело к созданию лечебных вакцин и сывороток, а в дальнейшем и к созданию антибиотиков; одновременно это совершило переворот в хирургии благодаря введению асептики и антисептики. Другие эпохальные исследования обнаружили центральное значение инсулина в патогенезе сахарного диабета и тироксина в Базедовой болезни. Открытие витаминов, различных гормонов и факторов свертывания крови, изучение механизмов иммунитета и биологии злокачественных клеток сделали современную медицину совершенно непохожей на медицину 19 века, не говоря уже о медицине гиппократической. Все эти открытия были сделаны с помощью экспериментов, которые ничуть не уступают по своей точности и достоверности тем экспериментам, которые характерны, скажем, для физики или химии.

В результате медицина оказалась буквально пропитана наукой. Немудрено, что многие врачи твердо убеждены, что теперь медицина — это такая же полноценная наука, как и другие отрасли знания. Они считают её освобождение от элементов искусства большой победой и потому с негодованием отвергают любые поползновения отстоять её древнюю связь с искусством. Энтузиастам науки чудится в таких попытках что-то обидное, как будто примесь искусства делает медицину менее респектабельной. Таким образом, отрицание роли искусства имеет в этом споре выраженную эмоциональную окраску. Вот подтверждение только что сказанному. Году в 1967 начальство Института усовершенствования врачей в Москве предписало всем кафедрам проводить семинары по марксистско-ленинской философии. Шеф нашей кафедры Б.Е.Вотчал предложил обсудить на одном из таких заседаний вопрос, является ли медицина наукой или искусством. Я в своем выступлении сказал, что элементы искусства можно обнаружить даже в инженерии: например, Эйфелева башня или Бруклинский мост основаны на точных математических расчетах, но одновременно считаются произведениями инженерного искусства. Точно также искусство присутствует и в нашей профессии. Борис Евгеньевич непривычно резко оборвал меня и сухо сказал, что это вздор, и что современная медицина является наукой.