Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Увы, медицина не может похвалиться такой повторяемостью. Даже имея дело с одним и тем же больным, разные врачи нередко ставят разные диагнозы и предлагают разное лечение. Но если результаты зависят, пусть даже отчасти, от таких неопределенных и неконтролируемых факторов, как интуиция, талант и личный опыт врача, то исход врачебного вмешательства нельзя предсказать заранее с уверенностью. В таком случае врачевание теряет свою претензию быть полноценной наукой. Это горькая пилюля для энтузиастов безраздельного господства науки в медицине.

Но принижение роли индивидуального опыта в практической медицине противоречит здравому смыслу. Хороший врач — это не просто врач, знающий самые последние достижения современной медицинской науки. Если бы это было так, то врач, который только что закончил обучение, превосходил бы своего старшего товарища, который получил диплом 10–20 лет назад, и потому успел подзабыть кое-что из того, чему его учили. Загруженный повседневной работой, он, к тому же, не всегда в курсе новейших веяний и последней медицинской моды, в отличие от свежеиспеченного коллеги. Зато у него есть одно бесценное преимущество — вот уже многие годы он ежедневно применяет свои научные познания в больнице или в поликлинике. Этот долгий опыт практического приложения знаний дает ему уверенность и сноровку. Он привыкает сразу замечать особенности каждого своего больного и потому ему легче подобрать наиболее подходящий ключ для решения именно данной проблемы. Вот почему результаты лечения у такого доктора чаще оказываются лучше, чем у молодого доктора. Именно про врача с большим опытом говорят «искусный врач». Иными словами, он владеет искусством врачевания .

Следовательно, искусство врачевания — это не мифическое понятие из далекого прошлого, вроде флогистона или философского камня, а непреложный факт нашей повседневной лечебной практики. Самое убедительное доказательство дает нам хирургия. Все хирурги применяют одни и те же стандартные, давно известные хирургические вмешательства, но результаты у некоторых постоянно оказываются лучше, чем у других. Больной ищет не того хирурга, который очень много знает, а хирурга искусного, у которого «легкая рука»; это гарантирует, что операция пройдет гладко и без осложнений, удачно. То же самое, пусть и не в столь явной форме, мы видим во всех других областях практической медицины.

Кто-то остроумно сказал, что искусство в медицине — это знать, когда, где и как использовать науку медицины. Иными словами, искусство врачевания заключается в умении приложить универсальные знания именно к тому больному, который как раз сейчас просит нашей помощи, и выбрать то лечение, которое наилучшим образом будет соответствовать именно его особенностям. Костюм фабричного изготовления неплох, но костюм, сшитый искусным портным по индивидуальным меркам, гораздо лучше. Правда, здесь разница только эстетическая, тогда как различие между стандартным и индивидуализированным лечением может иногда оказаться роковым.

Но как трудно увидеть те индивидуальные особенности пациента, которые могут сказаться на результатах лечения! Еще труднее догадаться, как именно влияет каждая из этих особенностей на саму болезнь и на реакцию больного на лечение! А ведь эти трудности возникают перед практическим врачом ежечасно. Что же делать? Современная доказательная медицина стала такой популярной отчасти потому, что она позволяет, на первый взгляд, обойти трудности, связанные с индивидуализацией. Её главное методологическое преимущество заключается в исследовании сразу громадных групп в нескольких крупных медицинских учреждениях. Когда больных очень много, то сами собой нивелируются все сопутствующие факторы, которые так смущают врача у постели больного. В результате получается ясный ответ на вопрос, как действует данное лекарство на болезнь в её чистом виде, неискаженную всяческими побочными заболеваниями или какими-то индивидуальными свойствами пациента. Иными словами, нам дают четкую рекомендацию, как лечить ДИАГНОЗ такой-то болезни. Но не случайно в любом, даже самом успешном исследовании оказывается, что изученное средство помогает не всем больным, вошедшим в разработку. Скажем, массовый эксперимент обнаружил, что испытуемое лекарство помогло в 80 % — это очень хороший результат. Поэтому авторы делают вывод, что именно с этого лекарства и надо начинать лечение данной болезни. Но почему же оно не помогло остальным двадцати процентам больных? — Очевидно, потому, что у них были какие-то осложняющие индивидуальные свойства, например, это были диабетики или алкоголики или очень пожилые люди. Могли также сказаться какие-то генетические или биохимические особенности, но ведь их не выявишь при обычном клиническом обследовании. Впрочем, причина неуспеха, возможно, лежала прямо на поверхности, но авторы массового исследования не обратили на неё внимания в погоне за многочисленностью.

На самом же деле, очень редко попадается больной, у которого болезнь имеется в чистом виде, и нет этих сбивающих с толку добавочных обстоятельств. Вот для такого больного рекомендация, добытая методами доказательной медицины, подойдет идеально. Но в реальной-то жизни врач почему-то всегда встречает больных сложных и запутанных, «не типичных». Конечно, можно не вникать в детали и просто дать то лекарство, которое рекомендует доказательная медицина. В среднем результаты работы такого врача, наверное, окажутся неплохими тоже примерно у 80 % его пациентов. Такая тактика особенно оправдывает себя, если у врача нет времени подробно разобраться с больным. Вот почему наличие стандартов очень полезно. Они помогают избежать ошибок, которые свойственны молодым или невежественным врачам, «изобретающим» собственные, порой нелепые методы лечения.

Но что же делать тому больному, который не попал в это счастливое большинство? Внимательный, а лучше сказать, искусный врач заметит и оценит эти индивидуальные особенности, и потому вместо рекомендованного лекарства «первого ряда» он сразу выберет другое лечение. Например, при лечении сахарного диабета рекомендуют начинать с диеты. Но врач видит, что этот, именно этот больной не будет соблюдать её — слишком он любит вкусно поесть и выпить, или он заглушает свою депрессию обжорством. Такому больному он уже при первой встрече даст таблетки, чтобы сразу добиться улучшения и не разрушить доверие к врачу и к лечению вообще.

Конечно, путь искусства долог и труден, как сказал Гиппократ, да и не каждому удается далеко продвинуться по этой дороге. И всё-таки, даже теперь, имея научно обоснованные четкие рекомендации по диагностике и лечению всех болезней, не следует отказываться от попыток поглубже узнать каждого своего пациента и применять свои знания творчески, то есть надо стараться овладеть искусством врачевания. Не всегда эти усилия приносят немедленную пользу, но тренировка такого рода облегчит и ускорит превращение молодого и еще неопытного обладателя медицинского диплома в искусного врача.