Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Мне хочется закончить эти несколько отвлеченные рассуждения примером поистине искусного врачевания, взятым из реальной жизни. Ведь любая картина позволяет понять, что такое изобразительное искусство, лучше, чем несколько трактатов.

К знаменитому американскому кардиологу Бернарду Лауну (Bernard Lown) пришел на консультацию пожилой больной. Уже пять лет у него часто возникали приступы аритмии сердца; он много раз поступал в приемный покой для купирования приступа. Пациент был достаточно богат, и поэтому он уже и ранее обращался к первоклассным специалистам, но безуспешно.

Казалось бы, в этой ситуации доктор должен сначала расспросить пациента, какие лекарства ему назначали в прошлом, чтобы не повторять прежние ошибки. Затем надо выяснить, нет ли у него каких-либо гормональных или электролитных нарушений, которые способствуют аритмии. В заключение, можно было бы провести специальное электрофизиологическое исследование, которое прояснило бы характер аритмии и возможную локализацию первичного очага раздражения в сердечной мышце. Все эти сведения позволили бы выбрать наиболее подходящее противоаритмическое средство, тем более, что сейчас их у нас очень много.

Доктор Лаун один из лучших знатоков именно в области аритмий сердца. Еще в 1960 г. он опубликовал классическую монографию о дигиталисе, где он первый показал, что снижение уровня калия в крови вследствие усиленного лечения мочегонными часто вызывает аритмии.

В дальнейшем он участвовал в создании дефибриллятора и кардиовертера для борьбы с опасными нарушениями ритма. Он же внедрил в медицинскую практику лидокаин, как эффективное противоаритмическое средство. Так что для кардиолога такого уровня это был заурядный случай.

На самом деле, всё произошло не так. Вот рассказ самого Лауна, опубликованный в его персональном интернет блоге 1 января 2010 г.

«Больной отвечал на все мои вопросы моментально, ясно и кратко и смотрел мне в глаза. Мне показалось, что он уверен в себе и успешен. Его миловидная и моложавая жена сидела рядом с ним и с обожанием слушала его. Я подумал, какой счастливый брак! Затем невинный вопрос: «Сколько у вас внуков?» Он опустил голову, избегая моего взгляда. Заминка была тем заметнее, что на все предыдущие вопросы он отвечал сразу. Передо мной вспыхнул красный сигнал. Быть может у его внука проблемы с поведением, болезнь, инвалидность, а может, он умер? Быть может, он не ладит с женой сына? Мое любопытство возросло. Проблема явно требовала выяснения. Его жена, которая до этого момента была оживленной и разговорчивой, подтверждая и дополняя сказанное мужем, сейчас печально замолчала. Мой пациент горестно ссутулился. Определенно, их внук умер после трагической длительной болезни, подумал я.

«Ваши внуки здоровы?» — Немедленный ответ: «Да, вполне» — «Нет проблем с их поведением?» — «Нет, они очень благовоспитанны» — «Они живут недалеко от вас?» — «Да, мы живем в одном городе». Не знаю, почему я задал следующий вопрос, но я чувствовал, что спросить надо: «Вы часто видите их?» Тягостная пауза, и потом: «Мы не видели наших внуков уже несколько лет».

«Дальше расспрашивать не было нужды. В отрывистых предложениях загадка была разъяснена. Жена молча плакала, пока пациент рассказывал их историю. Многие годы их сын участвовал в семейном бизнесе. Затем он получил ученую степень по менеджменту в престижном университете. После возвращения сын решил всё преобразовать. Начались постоянные споры. Отец отказался сделать его директором. В ответ сын подал в отставку и навсегда запретил родителям видеться с тремя внуками.

«Когда я предложил больному пройти в смотровой кабинет, он спросил с улыбкой: «Зачем осматривать меня? Ведь вы уже решили проблему». Он удивился, почему в прошлом никто из кардиологов не поинтересовался его семейными обстоятельствами. Еще более удивило его, что он сам ни разу не связал свои натянутые отношения с сыном со своей сердечной проблемой. После этого справиться с аритмией было легко. В последующие десять лет не было ни одного рецидива болезни».

Сразу после государственных экзаменов и получения врачебного диплома я стал изучать французский язык специально для того, чтобы познакомиться с французской медициной — одной из лучших в 19 веке, да и теперь тоже. Спустя год я уже смог прочесть с громадным интересом все три тома клинических лекций знаменитого французского врача Труссо (A. Trousseau), изданных в Париже в 1868 году. Труссо был, пожалуй, последним гигантом старой, гиппократической медицины, которая еще не знала лабораторной диагностики и инструментальных исследований и основывалась только на непосредственном изучении больного. Но он поистине был великим врачом. Это он ввел в широкую врачебную практику операцию трахеотомии для спасения детей, погибавших от дифтерии гортани, а также прокол грудной клетки (парацентез) при экссудативном плеврите. Он же предложил лечить рахит рыбьим жиром. Его именем назван один из признаков спазмофилии. Он первый обнаружил связь между тромбозом периферических вен и раковой опухолью. А его описания клинической картины подагры, брюшного тифа, туберкулезного менингита и многих других заболеваний гораздо ярче, полнее и точнее, чем то, что можно встретить в современных учебниках.

А вот еще один поучительный факт. Труссо считал препараты белладонны важнейшим средством в лечении бронхиальной астмы. Кстати, он сам страдал ею, и потому его мнение многого стоит. Но спустя ровно сто лет (1966) в авторитетнейшем руководстве по клинической фармакологии L.S.Goodman & A.Gilman безапелляционно утверждали, что холинергические факторы играют лишь незначительную роль в приступе бронхиальной астмы, и потому польза алкалоидов белладонны при астме сомнительна. Заинтересовавшись этим противоречием, я сам испробовал аэрозоли атропина и быстро убедился в правоте Труссо. По моим данным оказалось, что у больных астмой и обструктивным бронхитом спазм бронхиальной мускулатуры наполовину, а то и более обусловлен парасимпатическими влияниями (Клиническая медицина, 1970, т.48, № 5, стр.142–145). А согласно последней совместной рекомендации американских и европейских пульмонологов по лечению хронических обструктивных заболеваний легких (Ann Intern Med. 2 August 2011;155(3):179–191), таким больным следует назначать ингаляции либо антихолинэргиков, либо бета-агонистов (лекарства перечислены в рекомендации именно в таком порядке! — Н.М.). Сейчас новые производные атропина, особенно в виде аэрозолей (ипратропий бромид, аэровент, атровент) занимают видное место в лечении бронхиальной обструкции.

Во вступительной лекции, обращаясь к молодым студентам и врачам, Труссо, отдавая должное прогрессу и научным знаниям, горячо отстаивал роль искусства в нашей профессии и под конец воскликнул: «De grace, un peu moins de science, un peu plus d’art, messieurs!» (Господа, ради Бога, чуть поменьше науки, чуть побольше искусства!). Эта фраза меня так удивила, что я её запомнил. Ведь тогда я был убежден, что для нашего времени этот призыв уже не актуален. Ныне, после полувека непрерывной практической работы у постели больного, я согласен с этим призывом мудрого и великого клинициста.