Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Разумеется, семейный врач видит эту проблему, да и как иначе — она сразу бросается в глаза. Но он видит только ишемическую болезнь сердца. Правда, жалобы больной, действительно, несколько странные, но мудрствовать не стоит. Наверное, они все-таки связаны как-то с этой болезнью. Вот он и лечит эту болезнь — так, как рекомендует учебник. Больная получает бетаблокатор в качестве коронарорасширяющего средства, аспирин для профилактики тромбоза коронарных артерий и статин для снижения уровня холестерина в крови. Вроде бы, все назначения правильные, но больной не становится лучше, и поэтому она обращается ко мне.

Первым долгом я стараюсь как можно подробнее познакомиться со всеми её неприятными ощущениями. Ни одна из жалоб даже отдаленно не напоминает истинную стенокардию (Angina pectoris). Поэтому надо выяснить реакцию больной на физическую нагрузку. Как я и предполагал, больная иногда может совершать длительные прогулки, не испытывая ни загрудинного сжатия, ни одышки. Значит, просветы её коронарных артерий либо совсем нормальны, либо сужены слегка. Состояние сердечной мышцы тоже хорошее, поскольку нет признаков недостаточности сердца. Следовательно, ишемическую болезнь у этой пациентки в настоящее время можно расценить, как незначительную; во всяком случае, не она определяет клиническую картину. Два года назад, перед операцией, ишемия миокарда была, по-видимому, настолько выражена, что пришлось прибегнуть к хирургическому лечению. Но теперь ситуация совершенно иная. Жалобы больной скорее указывают на невротическое состояние. Для того, чтобы проверить это, я подробно расспрашиваю больную о её жизненных обстоятельствах. Они оказались достаточно печальными. Не только она, но и муж не работает; ясно, что их материальное положение трудное, и, главное, нет надежды на улучшение в будущем. Ощущение одиночества и покинутости усиливается разлукой с единственной дочерью, которая со своей семьей живет в другой стране.

Из-под стандартного и удобного ярлыка «ишемическая болезнь сердца» начинает выступать совсем другая проблема. Передо мной женщина, подавленная трудными условиями жизни. Кроме того, она боится, что её болезнь вот-вот нанесет ей новый удар (инфаркт? сердечная декомпенсация с полной инвалидностью? внезапная смерть?). Ведь несмотря на операцию, остаются разнообразные неприятные ощущения. Все они кажутся ей грозными сигналами того, что болезнь прогрессирует, а лечение-то не помогает! Она хотела бы переехать к дочери, но боится, что больное сердце не выдержит перелета. Да и как сложится её жизнь там, в Канаде? Вдруг возникнет инфаркт, и она станет непосильной обузой для дочери, которая и так с трудом сводит концы с концами… Удастся ли ей и мужу получить там бесплатную медицинскую страховку?

Итак, главная проблема сейчас — не ишемическая болезнь сердца, а просто сама эта несчастная женщина, измученная страхами и тревогой. Можно, конечно, назначить ей какие-нибудь транквилизаторы или антидепрессанты, но ведь эти таблетки не избавят от душевного страдания, а только приглушат его. Эта больная нуждается не в дополнительных лекарствах, а в моральной поддержке и психологической помощи. К счастью, помочь в этом случае будет совсем нетрудно.

Во-первых, я объясняю больной, что все её неприятные ощущения отнюдь не являются признаком болезни сердца. «Вот сжатие за грудиной, которое бывало у вас при ходьбе до операции, это, действительно, настоящая сердечная боль. Но ведь сейчас этого у вас нет. А тот факт, что вы можете долго ходить без одышки и без сжатия за грудиной, доказывает, что ваше сердце получает нормальное количество крови. На всякий случай, попросите вашего семейного врача сделать пробу с физической нагрузкой. Я уверен, что она окажется нормальной». Что же касается тяжести в области сердца, то это часто бывает даже у здоровых людей при тревоге и тоске; недаром есть выражение: «камень на сердце». Чтобы доказать больной, что это не просто слова утешения, а мое истинное твердое убеждение, я уверенно, решительным голосом советую ей ходить побольше и не бояться физических нагрузок («инфаркты возникают не от физической нагрузки!»). Далее, я напоминаю больной, что у неё нет трех важнейших факторов риска: она не курит, и у неё нет ни артериальной гипертонии, ни сахарного диабета. Всё это позволяет рассчитывать на благоприятный прогноз и на долгие годы нормальной жизни. Наконец, не дожидаясь встречного вопроса, я говорю, что не вижу никаких медицинских противопоказаний к её перелёту к дочери в Канаду — опять-таки с целью снять страхи и дать надежду на перемены к лучшему. Беседа явно достигает цели: больная оживляется, на лице появляется улыбка. Мы расстаемся друзьями.

Повторная встреча через год — 29/08/2000 г.Раз в два-три месяца в покое бывают приступы распирающих болей под ложечкой и за грудиной, но без отдачи в шею и в нижнюю челюсть. Каждый приступ длится часа два подряд, сопровождается дрожью в теле, чувством жара и ощущением ритмичного сердцебиения. Затем возникает громкая отрыжка воздухом, и приступ заканчивается. Нитроглицерин не помогает. Такие приступы повторяются несколько раз в день на протяжении одной недели, после чего вновь наступает хорошее самочувствие на несколько месяцев. Ходит легко. Изотопное скеннирование сердца дало нормальные результаты. Лабораторные анализы без особенностей. ЭКГ почти без изменений по сравнению с прошлым годом. Из результатов моего обследования: менее депрессивна, улыбается, более общительна. Артериальное давление 180/80 (обычно в пределах нормы). Лабораторные анализы без существенных отклонений от нормы.

Семейный врач продолжает лечить только ишемическую болезнь сердца: по-прежнему аспирин в той же дозе 100 мг х 1, но бетаблокатор Normiten он заменил на Concor (Bisoprolol) 2,5 mg x 1, а статин Simovil — на Lipitor (Atorvastatin) 20 mg x 1.

Напротив, я, как и год назад, вновь расцениваю ишемическую болезнь как незначительную и бессимптомную. Хотя приступы болей в эпигастрии, иррадиирущие вверх за грудину сразу настораживают, но их подробное описание позволяет с уверенностью исключить их ангинозную сущность: чрезмерная длительность, отсутствие эффекта от нитроглицерина, сочетание с дрожью в теле (характерное невротическое явление), сердцебиением и чувством жара, а также громкая отрыжка воздухом, сразу приносящая облегчение. Наконец, такое объективное и надежное исследование, как изотопное скенирование сердца также позволяет отвергнуть сколько-нибудь выраженную ишемию. По-видимому, время от времени у больной внезапно раздувается желудок. Это нередко бывает у невротиков вследствие заглатывания воздуха; последний не может выйти обратно из-за спазма желудочно-пищеводного сфинктера, что вызывает тягостное чувство распирания. Как только сфинктер раскрывается, воздух с шумом выходит наружу, и сразу наступает облегчение.