Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Однако Ньютоны, Эйнштейны, Пастеры и Павловы занимаются только поисками ответов на вопросы «как» и «почему». Поэтому знания, добытые этой чистой, или «настоящей» наукой, сами по себе еще не облегчают нашу жизнь. Для того, чтобы они стали приносить пользу, требуются люди совсем других профессий — инженеры, электротехники, геологи, строители, программисты, а также врачи. Вот почему от фундаментальных наук отпочковались прикладные научные дисциплины, как, например, инженерия, электротехника, строительство, агрономия и т. п. Медицина также разделилась на две части. Одни медики создают новые лекарства, изучают биологию злокачественных клеток, роль генетических нарушений в возникновении той или иной болезни и т. п.; короче, они занимаются чистой наукой. Но для большинства медиков главным содержанием их работы является лечение. Следовательно, одна часть медицины — это несомненная наука в чистом виде, вроде физики, химии или биологии. Вторая же её часть — это практическое применение научных знаний — врачевание.

Итак, вопрос — является ли медицина наукой, или же это сочетание науки и искусства, может относиться только к врачеванию. Рассмотрим подробнее эту деятельность.

Казалось бы, если научные исследования выяснили суть болезни, и как её лечить, то использовать эти знания на пользу больному человеку не должно составлять особого труда. Увы, когда молодой врач, доотказа напичканный новейшими научными сведениями, и полный энтузиазма, встречает больного, то часто он испытывает растерянность: жалобы больного и результаты обследования редко соответствуют той картине болезни, которую он старательно заучивал в студенческие годы. Впрочем, такое же чувство нередко испытывают и опытные профессионалы. Один врач шутливо посетовал, что больные имеют досадную привычку не читать наши учебники, и потому их жалобы часто либо бестолковы, либо совсем не похожи на то, чего мы ожидаем. Действительно, слишком часто клиническая картина оказывается необычайно сложной и запутанной.

Причина этого проста. В учебниках каждую болезнь рассматривают в изолированном, чистом виде, саму по себе, так сказать, без посторонних примесей. На самом же деле болезнь неразрывно связана со своим обладателем — живым человеком. Поэтому его индивидуальные особенности не могут не влиять на характер болезни, на её течение, на её внешние проявления. Но ведь все люди разные. Одна и та же боль у человека тревожно мнительного или склонного к истерическим реакциям окажется гораздо сильнее, ярче и драматичнее, чем у человека уравновешенного. Иногда психологическая реакция больного на болезнь заключается в её отрицании («неправда, я здоров!»); ясно, что в этом случае пациент не будет жаловаться на боль, или будет описывать её, как незначительную. Однажды я лечил больную с выраженной недостаточностью сердца, поступившую в больницу с приступом сердечной астмы. На вопрос, не было ли в прошлом таких же приступов, она ответила отрицательно. Никаких расстройств памяти или интеллекта у нее не было. Но когда я взял в больничном архиве её прошлые истории болезни, оказалось, что она несколько раз поступала в то же самое отделение с типичными приступами сердечной астмы… Как известно, сахарный диабет часто поражает периферические нервы, особенно чувствительные; поэтому у таких больных инфаркт миокарда нередко бывает безболевым, что, естественно, затрудняет раннее распознавание.

Точно также одновременное наличие у пациента нескольких болезней (а в пожилом возрасте это, скорее, правило, а не исключение) может так усложнить общую клиническую картину, что врачу трудно решить, какое из этих заболеваний является ведущим, и на что надо направить лечебные усилия в первую очередь. Так, больная с несомненными признаками серьезной болезни сердца (мерцательная аритмия, кардиомегалия, высокое артериальное давление, периферические отеки) жалуется на одышку даже при малых физических нагрузках. Казалось бы, налицо типичная недостаточность сердца. Как ни странно, интенсивное и длительное лечение большими дозами мочегонных и дигиталиса не дает улучшения. В легких имелись скудные рассеянные сухие свистящие хрипы — скромный признак, по-видимому, умеренной диффузной бронхиальной обструкции. Однако добавление нескольких простых противоастматических средств ликвидировало одышку и отеки буквально за несколько дней.

Это лишь примеры, взятые наугад. На самом же деле, каждый больной имеет свои важные отличия: один молод, другой стар; у этого есть, вдобавок, сахарный диабет, а у этого выраженная аллергическая реактивность; тот алкоголик, другой — злостный курильщик, у третьего депрессия, у четвертого снижена память. Разве всё это не влияет самым существенным образом на суть болезни, на её внешние проявления и на эффективность лечения?

А ведь имеются еще трудности, так сказать, внешние: то анамнез сомнителен или даже совсем отсутствует из-за того, что больной без сознания; то нет возможности или просто времени провести нужное диагностическое исследование; наконец, полученные в лаборатории результаты могут оказаться в промежуточной зоне, и потому не позволяют склониться к определенному мнению. В учебнике невозможно предусмотреть бесчисленные варианты, и потому врач вынужден сам, без посторонней помощи выяснять диагноз и подбирать наилучшее лечение в этом густом тумане неопределенности.

Оказывается, что не так-то просто приложить научные медицинские знания именно к тому больному, который как раз сейчас ждет помощи. Да и прикладывать можно по-разному. Можно просто сблизить два предмета так, что они коснутся друг друга, но тогда между ними, наверняка, останутся многочисленные зазоры и щели. А можно приладить их друг к другу так, что произойдет полное совмещение.

Для такой работы надо не только знать всевозможные болезни и их отличительные признаки. Не менее важно уметь из многословного, а то и бестолкового рассказа больного отобрать существенное; уметь выделить в пестрой клинической картине только то, что относится к делу; уметь правильно оценить результаты лабораторных исследований, то есть иногда использовать их как важное доказательство, а иногда не принять их во внимание, если врач убежден, что они противоречат всем остальным данным. Наконец, надо уметь увидеть те индивидуальные особенности пациента, которые могут повлиять на результаты лечения. Такое умение можно приобрести только в постоянном и многолетнем общении с больными; его нельзя почерпнуть из книг.

Стало быть, для успешного врачевания нужны не только обширные научные знания, но и собственный, индивидуальный опыт. В последнее время роль такого опыта часто принижают. Энтузиасты новой формации твердо верят, что теперь, когда медицина по-настоящему стала наукой, врачу не требуется ничего, кроме научных знаний. «Доказательная медицина развенчивает (de-emphasizes) интуицию, несистематизированный клинический опыт и патофизиологические объяснения как достаточные основания для принятия клинических решений» (JAMA 1992; vol. 268, p. 2420–25). И действительно, в любой науке результаты каждого эксперимента всегда воспроизводимы и заранее предсказуемы, кто бы ни повторял эксперимент — студент или профессор. У любого химика произойдет в пробирке та же самая реакция, если он смешает в ней два заранее известных вещества. Точно также любой инженер, имея соответствующие знания, сможет построить мост, независимо от того, молод он или пожилой, есть ли у него опыт, или это его первая самостоятельная работа. В любом случае, мост обязательно будет надежным и пригодным для транспорта.