Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

ПОСТСКРИПТУМ.Я сердечно благодарен своему давнему ученику и дорогому другу Юрию Яковлевичу Бузиашвили за настойчивый совет написать это эссе. Сейчас он успешный дипломированный кардиолог в Лос Анжелесе, США, (Dr Yuri Busi, M.D., PhD., F.C.C.P., FA.C.C).

В годы ученичества я часто слышал призыв «Лечить не болезнь, а больного». Однако и тогда, и даже позднее, в первые годы самостоятельной работы, этот лозунг казался мне странным и непонятным. Ведь если я лечу болезнь, то ведь, тем самым, я лечу и больного. Чего же еще хотят от меня?

Только в зрелом возрасте открылась для меня мудрость этого афоризма. Подозреваю, что и сейчас многие молодые врачи испытывают такое же недоумение. Попробую объяснить, как я теперь понимаю его смысл.

Для доктора, который только что сдал выпускные экзамены и еще не имеет опыта практической работы, каждая болезнь — это просто глава в учебнике. Он помнит всё, что там написано, и ему не терпится поскорее приступить к делу. Но его знания позволят пока лечить не больного человека, а только ту самую болезнь, что описана в книге. Ведь в учебнике нет главы под названием «Больной». Впрочем, думает вчерашний студент, она и не нужна. Больной — это всего лишь придаток к болезни, вернее, её носитель. Неважно, кто он — мужчина или женщина, работает или давно на пенсии, молод он или стар и т. п. Моя задача состоит лишь в том, чтобы освободить этого невольного владельца от нежеланного приобретения.

Однако для врача опытного эти два, казалось бы, таких простых слова — «болезнь» и «больной» — наполнены совсем другим содержанием. Жизнь уже научила его, что в учебнике есть лишь рассказ о болезни. Сама же болезнь никак не может существовать отдельно от больного, точно так же, как живописная картина не может существовать в отрыве от холста. Никакое, даже самое обстоятельное описание картины не может заменить то знание, которое получает зритель, разглядывая саму картину. Это сравнение можно развить дальше. Если предложить нескольким художникам один и тот же сюжет и даже наиподробнейшим образом обговорить детали, то всё равно, каждый художник нарисует свою собственную картину, и все они будут сильно отличаться друг от друга. Так и картина болезни у каждого больного оказывается своеобразной и неповторимой, потому что больной — это не холст под картиной, а её. автор! Слово «автор» здесь может показаться странным, но, если вдуматься, оно вполне уместно. Действительно, именно биологические свойства заболевшего человека и его личные особенности определяют все характерные черты болезни — будет ли она острой или перейдет в хроническую форму, окажется ли она легкой или закончится фатально, какие участки организма она поразит в наибольшей степени и т. д. Таким образом, больной (точнее, его организм) в самом буквальном смысле этого слова «создает» свою собственную, неповторимую картину болезни, хотя, в отличие от художника, делает это он непроизвольно и бессознательно. Во всяком случае, без такого «автора» не было бы и самой картины.

В учебнике болезнь искусственно оторвана от больного для удобства изложения, но в действительности болезнь существует только в больном. Она неразрывно связана с самой сущностью своего носителя: индивидуальные свойства человека определяют форму болезни, а болезнь, в свою очередь, воздействует на человеческий организм и изменяет его. Когда врач начинает это понимать, то его отношение к больному изменяется коренным образом. Из бесцветного и нейтрального носителя или владельца болезни он превращается в её создателя. Если для новичка больной является как бы мелкой деталью где-то на периферии клинической картины, то у врача опытного он перемещается в самый центр и становится главным объектом изучения и последующих лечебных действий.

Вот почему те врачи, которым удалось извлечь этот главный урок из своей практической работы, оказываются в состоянии индивидуализировать лечение. Они лечат больного, а не болезнь. Именно поэтому их результаты оказываются лучше, и окружающие считают их хорошими докторами.

Чтобы показать, как можно использовать эти общие рассуждения в повседневной работе, приведу одно наблюдение из своей собственной консультативной практики.

Больная Б. 62 лет.

Первая встреча 16/06/1999 г.Два года назад перенесла аортокоронарное шунтирование (три шунта). До этого — типичная стенокардия напряжения, но инфаркта не было. После операции бывают периоды слабости («тяжелые ноги»); впрочем, иногда может много ходить, не испытывая при этом одышки или прежнего давления за грудиной. Кроме того, бывает длительная (часами) тяжесть в груди. Это ощущение появляется в покое, нитроглицерин либо совсем не помогает, или «помогает» минут через десять — пятнадцать. Иногда возникает какое-то дрожание в области сердца (при детальном расспросе это не ощущение ударов сердца или перебоев — «просто внутри всё трясется и дрожит, как холодец»). Сон удовлетворительный. Дочь с семьей живет в Канаде. Сама больная не работает. Её муж тоже не работает: по профессии он инженер-нефтяник, здесь в Израиле подходящей работы не оказалось. В прошлом пептическая язва в 12-перстной кишке. Хронический запор.

При обследовании. Общее состояние удовлетворительное. Взгляд тревожный, печальный. Несколько замкнута, отвечает односложно, с трудом удается получить подробные ответы. Фиксирована на своих неприятных ощущениях, депрессивна. Отеков нет, шейные вены в положении лежа не набухают. Сердце не увеличено, тоны его нормальные, шумов нет. Небольшой акцент второго тона в аортальной точке. Давление 145/75. Пульс 54, ритмичный, хорошего наполнения. Живот не вздут, безболезненный, печень не увеличена. Артериальная пульсация на ногах хорошая, симметричная. Сонные артерии — пульсация хорошая, шумов нет. Гемоглобин 13,6 г%; глюкоза в крови 88 мг% (у матери был сахарный диабет); холестерин 220 мг%; триглицериды 235 мг%; липопротеиды высокой плотности 53 мг% (норма 35–86). ЭКГ в день осмотра — ритм синусовый, зубцы Т V1-V4 (-), T V5 (-+); сегмент ST на изолинии; небольшое ухудшение по сравнению с ЭКГ 04/03/1999.

Лечение: Normiten (Atenolol) 25 mg x 1, Micropirin (Aspirin) 100 mg x 1, Simovil (Simvastatin) 30 mg x 1. (Последнее лекарство было назначено по поводу высокого уровня холестерина с хорошим эффектом: холестерин снизился с 369 мг% до 220 мг%).

Итак, нет сомнения, что у этой больной имелась ишемическая болезнь сердца. Главным и неоспоримым доказательством этого диагноза является операция аортокоронарного шунтирования. Точно также ясно, что такая операция сама по себе не может вылечить эту болезнь окончательно: наверняка, холестерин продолжит откладываться в стенках венечных артерий сердца, и в будущем они снова могут оказаться закупоренными. Следовательно, ишемическая болезнь остается и сейчас, через два года после операции.