Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

К недостаткам завещаний о жизни также можно отнести то, что их формулировки либо слишком расплывчаты, либо слишком конкретны. Нью-Йоркская ассоциация адвокатов опубликовала в качестве наглядного примера следующий текст:

Если я нахожусь а) в неизлечимом состоянии, б) постоянно без сознания или в) в сознании, но с необратимыми повреждениями мозга… я не хочу применения сердечной реанимации…искусственного дыхания…кормления через зонд…антибиотиков [433] New York Bar Association. New York Living Will. www.nysba.org/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=26506 . 2014. .

Хотя это завещание о жизни составлено с достаточной конкретностью, оно не поможет мне понять, чего хочет пациент, если у него разовьется тяжелая деменция или терминальная сердечная недостаточность (и то и другое является неизлечимым состоянием), а затем случится воспаление легких, что не смертельно и часто может быть излечено лишь пероральным приемом антибиотиков, но, возможно, потребует нескольких дней на аппарате искусственной вентиляции, чтобы дать легким восстановиться. Многие завещания о жизни могут также содержать противоречия в инструкциях и потому теряют весь смысл. Один врач описал случай пациента, который был согласен на переливание крови в случае серьезных кровопотерь, однако был против эндоскопического вмешательства, которое могло бы устранить причину кровотечения и предотвратить подобные проблемы в будущем [434] Brett AS. Limitations of listing specific medical interventions in advance directives. JAMA . 1991; 266 (6): 825-28. . Это похоже на уже упомянутого больного, который был согласен на подключение к аппарату ИВЛ, но возражал против сердечной реанимации.

Единственное место, где завещания о жизни действительно работают, — это необычный и красивый город Ла-Кросс на западе Висконсина. Расположенный в долине неподалеку от Миссисипи, со всех сторон окруженный холмами, Ла-Кросс в наше время часто называется лучшим в США местом для смерти. Я не знал об этом, когда пробовал лосось в ресторане на берегу Миссисипи или катался на машине по крутым склонам его холмов, наслаждаясь великолепными видами на долину. Находясь там, я бы никогда не подумал, что 95 % жителей Ла-Кросса, от подростков до 80-летних стариков, уже составили завещания о жизни [435] NPR. Episode 521: The Town That Loves Death. Planet Money. www.npr.org/blogs/money/2014/02/28/283444163/episode-521-the-town-that-loves-death . 2014. . Хотя, что тут причина, а что следствие, установить непросто, стоит отметить, что в Ла-Кроссе самые низкие в стране подушевые расходы на здравоохранение, около 18 000 долларов в год на человека. Возможно, это связано с тем, что 98 % умирающих в Ла-Кроссе отказываются от продлевающих жизнь медицинских мер. Что характерно, абсолютно все жители Ла-Кросса, которым ранее проводили сердечно-легочную реанимацию, теперь, после кампании по популяризации завещаний о жизни, решили отказаться от новой реанимации, если в ней возникнет необходимость [436] Hammes BJ, Rooney BL. Death and end-of-life planning in one midwestern community. Arch Intern Med . 1998; 158 (4): 383-90. .

Ла-Кросс, однако, является в большой мере исключением. Он географически и демографически однороден (92 % белых) и в этом смысле, скорее, напоминает Америку прошлого [437] United States Census Bureau. QuicksFacts: La Crosse County, Wisconsin. quickfacts.census.gov/qfd/states/55/55063.html . 2014. . По факту американцы отвергли предварительные медицинские распоряжения: достаточно взглянуть на то, как редко составляются такие документы, хотя их история насчитывает уже несколько десятилетий. Их беда в том, что это негибкое распоряжение, призванное содержать ответы на вопросы, которые ставит достаточно динамичная и сложная ситуация. Исследования показали, что от 71 % до 78 % опрошенных предпочтут оставить принятие таких решений своему близкому или опекуну, даже если его выбор не совпадет с их собственным [438] Puchalski CM, Zhong Z, Jacobs MM, Fox E, Lynn J, Harrold J, et al. Patients who want their family and physician to make resuscitation decisions for them: observations from SUPPORT and HELP. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment. Hospitalized Elderly Longitudinal Project. J Am Geriatr Soc . 2000; 48 (5 suppl): S84-90. . Опекуны принимают за своих подопечных наиболее трудные решения, и среди всех нош, которые мы взваливаем на их плечи, эта является самой тяжкой.

Свен был студентом-медиком из Германии, который проходил у меня в больнице факультативную практику. Он был высок и худ, носил рубашки в клетку и безупречно чистые замшевые туфли, и его ни разу не видели с поясом. В дополнение к обычным атрибутам студента-медика (стетоскоп, блокнот, неврологический молоточек, камертон и т. д.) он всегда имел при себе небольшую толстую книжку, к которой часто обращался. Это был англо-немецкий медицинский словарь.

Свен приехал из самого Франкфурта-на-Майне, и я очень хотел показать ему что-то особенное в американской медицине. Германия, конечно, обладает всеми нашими блестящими игрушками — самыми современными сердечными катетерами и устройствами, самыми изощренными роботизированными операционными, сверкающими больницами, белоснежными халатами и всем остальным. Если уж на то пошло, в области здравоохранения Германия значительно опережает США, демонстрируя на общенациональном уровне гораздо более высокий процент положительных медицинских исходов. После долгих раздумий я понял, что не могу лишить его главного специфически американского опыта, — и взял его на встречу с семьей.

Пациентом была пожилая женщина, которая приехала из штата Нью-Гэмпшир. Все началось с того, что у нее случился инфаркт миокарда. Она сама добралась до больницы, но тут у нее обнаружили полиорганную недостаточность. Поскольку состояние ее здоровья не позволяло провести катетеризацию, ее стабилизировали в отделении интенсивной терапии. Ее сердце так ослабло, что едва билось — скорее вздрагивало, едва проталкивая минимальный необходимый телу объем крови. Ее почки к этому моменту тоже почти не функционировали и не справлялись с выводом токсинов из крови. Команда нашего отделения немедленно начала диализ, чтобы помочь умирающим почкам. Мы надеялись, что неизвестная нам причина, по которой работа почек прекратилась, со временем отпадет и пациентке не будет требоваться постоянный диализ. Но дни превращались в недели, и мы начали склоняться к выводу, что ситуация с ее почками безнадежна. Диализ оказался мостом в никуда.

Ее клиническое состояние все больше свидетельствовало, что мы в лучшем случае предпринимаем лишь временные меры. Поскольку ее сердце было таким слабым, каждый раз во время диализа ее кровяное давление падало до опасно низкого уровня. Дело дошло до того, что специалисты по диализу утратили какую-либо уверенность, что эта процедура имеет смысл, учитывая, как плохо женщина ее переносит. Положение стало очень неопределенным, и я почувствовал, что настало время встретиться с семьей и обсудить план дальнейших действий.