Мария Чухловина - Деменция. Диагностика и лечение [litres]

Особое внимание уделяется изучению взаимосвязи БА и депрессии, которая встречается у этих больных в 30–50 % случаев. Депрессивные состояния возникают на ранних стадиях БА и затем на поздних, когда имеется выраженная деменция с ажитацией. У пациентов с умеренной деменцией обычно превалируют дистимические состояния. До сих пор нет четкого представления о том, отражает ли ассоциация деменции и депрессии то, что наличие депрессивного состояния является фактором риска для БА или ее продромальным проявлением. Несмотря на это, тесная связь обоих состояний требует проведения исследования когнитивных функций при возникновении депрессии в старшем возрасте для выработки адекватной терапии. У 20–65 % пациентов с болезнью диффузных телец Леви, у 63 % больных с ФТД со склерозом гиппокампа, у 50 % лиц с БП выявляется депрессия. При выявлении депрессии у пациентов с когнитивными нарушениями необходимо использовать шкалы, которые являются валидными в данных условиях. Таким требованиям удовлетворяют Шкала Монтгомери—Асберг и Шкала Гамильтона. При работе с первой шкалой суммарный балл может составлять от 0 до 60 и снижаться в соответствии с улучшением состояния. По второй шкале максимально возможный общий балл составляет 52 и отражает крайнюю степень депрессивного эпизода. Малый депрессивный эпизод диагностируется, когда суммарный показатель колеблется от 7 до 15 баллов; диапазон от 0 до 6 соответствует отсутствию депрессивного эпизода.

Действительно, у пациентов с болезнью Паркинсона наряду с когнитивными расстройствами нередко выявляются депрессивные состояния. Частота суицидальных попыток выше среди пациентов с болезнью Паркинсона, чем в популяции. При изучении взаимосвязи депрессии и когнитивных расстройств у больных с БП при нашем участии получены следующие данные [185]. Клинически выраженная депрессия развивалась, по данным Шкалы Монтгомери—Асберг (суммарный балл превышал 15), у шестнадцати из тридцати пациентов с болезнью Паркинсона. В то же время при исследовании по Шкале Гамильтона у девятнадцати из тридцати пациентов с болезнью Паркинсона был выявлен малый депрессивный эпизод. Шкала Гамильтона точнее регистрировала наличие депрессивного состояния у пациентов с болезнью Паркинсона. При этом не обнаружена достоверная связь между наличием депрессии и выраженностью когнитивных расстройств по Шкале MMSE. Однако оценка уровня мотивации пациентов к улучшению собственного состояния, согласно данным, полученным с помощью «Опросника восстановления локуса контроля», была достоверно снижена, значения суммарного балла колебались от 25 до 30, не достигая величин 34–36, выявляемых у здоровых лиц (p < 0,05). Показано наличие достоверной обратной корреляционной зависимости между уровнем мотивации к контролю над болезнью и величиной суммарного балла по Шкале Гамильтона: коэффициент ранговой корреляции Спирмена равен –0,472 (p < 0,01). Доказано, что развитие депрессивного состояния у больных с БП снижает мотивацию к улучшению собственного состояния, что отрицательно влияет на повседневную активность, приверженность к терапии. Полученные результаты согласуются со сравнительными данными по нейропсихологическим исследованиям у пациентов с БП и БА в стадии умеренной тяжести по заболеваниям. У больных с БП достоверно чаще выявлялись депрессия, тревожность, галлюцинации, расстройства сна, снижение дневной активности по сравнению с пациентами с БА. В то же время степень выраженности когнитивных расстройств у обследованных лиц достоверно не различалась. Таким образом, наличие ассоциации когнитивных расстройств и депрессии требует консультации психотерапевта, включения в комплексную терапию наряду с применением препаратов, направленных на улучшение когнитивных способностей, антидепрессантов. Однако исследования, проведенные в нашей стране, показывают, что при возникновении душевных переживаний, проблем в личной жизни за помощью к профессиональному психологу, психотерапевту обращались только 6 % людей [206]. Авторы показали, что отечественная психологическая культура имеет «закрытый» характер, большая часть людей носит свои проблемы в себе, не обращаясь к специалистам; еще не сформировалась культура решения личных проблем при помощи специалистов – психологов и психиатров. В то же время увеличился интерес к психологии: смотрят телепередачи, читают литературу, посвященную вопросам психологии, соответственно 39 и 25 % опрошенных лиц. Полагают, что профессиональные психологи, психотерапевты заслуживают доверия и обращение к ним приносит пользу, 35 % респондентов, противоположного мнения придерживаются 18 %, затруднились ответить на вопрос 47 % опрошенных. Достаточно сложен и выбор антидепрессантной терапии. Это четко показано в исследовании, посвященном анализу эффективности двенадцати антидепрессантных препаратов у 12 564 пациентов [383]. Среди современных антидепрессантов, обладающих воздействием на метаболизм серотонина и норадреналина, в клинической практике широко используется иксел (милнаципран), эффективность которого доказана при депрессиях различного генеза [4]. Рекомендуется проведение больным с депрессией когнитивно-поведенческой психотерапии. Основные поведенческие стратегии, используемые для снижения депрессии у пациентов с когнитивными расстройствами, включают следующее. Необходимо увеличивать ежедневную активность деятельностью, доставляющей наслаждение, основанной на интересах, которые были до болезни. Рекомендуют изменять ее, учитывая уровень способностей в настоящий момент: занятия садоводством заменить посещением парков, снизить длительность и интенсивность физической нагрузки, вместо этого больше гулять пешком. Нужно инициировать активность пациентов, не допускать социальной изоляции, направлять внимание пациента на положительные события, приятные воспоминания. Для этого используют просмотр фотоальбомов, обсуждают дорогие воспоминания. Близкие пациенту люди, те, кто ухаживает за ним, врачи должны заботиться не только о больном, но и о своем душевном состоянии, чтобы правильно реагировать на изменения его поведения.

В последние годы особое внимание уделяется синдрому психоэмоционального выгорания, который выявляется чаще всего у тех, кто лечит тяжелых хронических больных и ухаживает за ними. Этот синдром впервые был описан американским психологом Х. Д. Фрейденбергом (H. D. Freudenвerger) в 1974 г. у сотрудников психиатрических учреждений, имевших проявления деморализации, разочарования, крайней усталости, и определяется как «переживаемое специалистом состояние физического, эмоционального и психического истощения, вызванного длительной включенностью в ситуации, содержащие высокие эмоциональные требования». Исследования показывают, что в профессиональном плане среди пациентов с синдромом психоэмоционального выгорания преобладают врачи – 38,5 %, преподаватели высших учебных заведений составляют 1,5 %. Действительно, у врачей различных специальностей данный синдром выявляется с частотой от 7,7 до 32 % [37]. Показано наличие этого синдрома у медицинских сестер лечебно-профилактических учреждений [183]. Синдром психоэмоционального выгорания характеризуется психосоматическими нарушениями с астеноневротической или астенодепрессивной симптоматикой. Развитие его у врачей, как правило, связано с огромной ответственностью за жизнь и здоровье пациента, необходимостью сдерживать себя, стараться облегчить положение больного и близких ему людей. Показано, что выраженность симптомов профессионального стресса у психиатров выше, чем у хирургов, что объясняют снижением интенсивности использования психологических защит у первых по сравнению со вторыми и связывают с психологической дезадаптацией врачей-психиатров [43]. Следует подчеркнуть необходимость предупреждения развития, ранней диагностики, терапии синдрома выгорания у врачей. Доказано, что выраженные проявления данного синдрома у медиков сопровождаются высокими показателями их негативного отношения к пациентам [41].