Мария Чухловина - Деменция. Диагностика и лечение [litres]

В монографии Н. Водопьяновой, Е. Старченковой «Синдром выгорания» [2008] подробно рассказывается о причинах, последствиях выгорания, методах психодиагностики, помощи таким людям. Авторы приводят психологические стресс-факторы, которые способствуют развитию синдрома выгорания у медиков. Это большое число контактов с больными людьми, их родственниками, постоянное соприкосновение с негативными эмоциями; повышенные требования к профессиональной компетенции врача, к самоотдаче; чувство ответственности за жизнь и здоровье других людей; столкновение на работе с новыми факторами социального риска (преступность, наркомания, бездомность). В связи с этим врачи, медсестры должны стремиться не только к профессиональному росту, но и к сохранению эмоционального интеллекта, высокий уровень которого так необходим медикам. В этой книге четко и доступно описаны конкретные способы по «возрождению из пепла».

Выдающийся русский терапевт С. П. Боткин писал о поведении врача, об отношении к больному и его близким: «Я считаю непозволительным врачу высказывать свои сомнения о возможности неблагоприятного исхода болезни или высказывать свои предсказания окружающим, врач должен поступать с большой осторожностью, он должен беречь больного и окружающих, от которых приходится иногда скрывать тяжелую истину в интересах самого больного».

В последние годы особое внимание уделяется организации помощи пациентам с нарушениями памяти и другими когнитивными расстройствами [149, 208, 215].

Современная терапия деменции включает базисное лечение, симптоматическое лечение и социально-психологическую реабилитацию. Базисная терапия направлена на предупреждение дальнейшего повреждения головного мозга патологическим процессом и на достижение стабилизации когнитивных функций в течение максимально возможного периода. Характер и возможности базисной терапии зависят от нозологической формы деменции. Наиболее эффективна базисная терапия при обратимых деменциях. Прежде всего, это деменция, выявленная при метаболических заболеваниях. Коррекция глюкозного гомеостаза, гормонального статуса, витаминного обмена позволяет улучшить когнитивные функции у пациентов с сахарным диабетом, гипотиреозом, дефицитом витамина В 12и фолиевой кислоты. Операция по удалению хронической гематомы у больных с ЧМТ быстро изменяет когнитивный статус, нередко возвращает пациента не только к обычной полноценной жизни, но и к активной творческой деятельности. Улучшение когнитивных функций отмечается после шунтирующих операций по поводу гидроцефалии, после удаления опухоли головного мозга. Эффективная антибактериальная, противовирусная терапия нейроинфекций, иммуномодифицирующее лечение демиелинизирующих заболеваний также уменьшают, а в ряде случаев устраняют когнитивный дефицит. Когнитивные расстройства у пациентов с алкоголизмом, со злоупотреблением психотропными веществами существенно улучшаются при отказе от алкоголя и этих препаратов, при назначении витаминов группы В, гепатотропных лекарственных средств.

Базисная терапия сосудистых когнитивных расстройств является комплексной, поскольку необходимо воздействие на известные факторы риска цереброваскулярных заболеваний, число которых в результате научных исследований постоянно увеличивается. Как отмечалось, таким пациентам необходимы отказ от курения, алкоголя, поддержание массы тела в пределах возрастной нормы, контроль артериального давления, липидного спектра, содержания глюкозы и гомоцистеина в крови, коррекция показателей гемостаза, улучшение системной и церебральной гемодинамики, обменных процессов в ткани головного мозга. Следует подчеркнуть, что в настоящее время гомоцистеин рассматривается как независимый фактор риска инсульта, повышение уровня его в крови выявляется у лиц с полиморфизмом гена метилентетрагидрофолатредуктазы, с дефицитом витаминов группы В и фолиевой кислоты в рационе. Для снижения уровня гомоцистеина в крови используется назначение препарата нейромультивит, содержащего витамины В 1, В 6и В 12в оптимальных соотношениях (соответственно 100, 200 и 200 мкг). Показаны антигипертензивные препараты, статины для нормализации липидного обмена, антиагреганты (тромбо АСС). Известно, что тромбо АСС, содержащий аспирин в кишечно-растворимой оболочке, обладает ингибирующим воздействием на фермент циклооксигеназу тромбоцитов, что снижает синтез проагреганта тромбоксана А 2и уменьшает агрегацию тромбоцитов, препятствуя формированию тромбов. Действительно, по нашим данным, систематический прием препарата тромбо АСС пациентами, перенесшими ишемический инсульт, снижает вероятность повторного инфаркта головного мозга, что уменьшает возможность развития когнитивных расстройств. При необходимости назначают непрямые антикоагулянты, вазактивные средства, нейропротекторы (ноотропил, церебролизин, нейромультивит, милдронат, глиатилин), ингибиторы холинэстеразы и глутаматных рецепторов. У пациентов с сосудистой деменцией с синдромом паркинсонизма положительный эффект на когнитивные функции оказывают агонисты дофаминовых рецепторов (проноран, мирапекс, ПК-мерц).

В связи с тем что основным звеном когнитивных расстройств является холинергический дефицит, базисная терапия деменции при нейродегенеративных заболеваниях должна включать прежде всего ингибиторы ацетилхолинэстеразы (нейромидин, реминил, ривастигмин), кроме того, показаны ингибиторы глутаматных рецепторов (акатинол-мемантин) [215, 148]. В многочисленных исследованиях показан положительный эффект ингибитора ацетилхолинэстеразы реминила (галантамина) на когнитивные функции и поведенческие расстройства у пациентов с БА в суточных дозах 16, 24 и 32 мг [251, 356, 366]. Клинический опыт показывает, что в ряде случаев необходимо сочетать ингибиторы ацетилхолинэстеразы, например реминил, и ингибитор глутаматных рецепторов акатинол-мемантин. По нашим данным, пациенты хорошо переносят такую комбинацию лекарственных препаратов, которая дает больший терапевтический эффект. В связи с тем что у 50–60 % больных c БА нейродегенеративный процесс сосуществует с цереброваскулярным заболеванием, им рекомендуется коррекция сосудистых факторов риска. При БА показан прием витамина Е (по 400 мг два раза в день) курсами по 3–6 мес.

Пациенты с деменцией нуждаются в симптоматической терапии для коррекции аффективных, поведенческих расстройств, инсомнии, вегетативных нарушений. Как отмечалось, у пациентов с когнитивными расстройствами нередко развивается депрессия, возникают тревожные состояния. Таким больным показаны современные антидепрессанты, не обладающие антихолинергическим эффектом, поскольку он может усилить когнитивные расстройства. Рекомендуются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, среди них один из новых препаратов – милнаципран (иксел), обладающий выраженным антидепрессивным эффектом и хорошей переносимостью, поскольку он не взаимодействует с Р450 и не метаболизируется в печени [173]. Стартовая доза иксела составляет 50 мг/сут (по 25 мг, одна капсула, два раза в сутки во время еды), 7–8 дней; оптимальная доза обычно равна 100 мг/сут. При необходимости возможно увеличение дозы иксела до 250 мг/сут. Прием препарата во время еды уменьшает частоту возникновения тошноты и не связан с особенностями фармакокинетики иксела. Иксел сопоставим по эффективности с трициклическими антидепрессантами, однако при сравнении с ними имеет лучший профиль переносимости. Применение иксела обеспечивает большую частоту ремиссии, чем селективные ингибиторы обратного захвата только серотонина. Необходимо подчеркнуть, что наличие у пациента суицидальных намерений, тяжелой депрессии, повторного эпизода депрессии у больного, ранее наблюдавшегося у психиатра, отсутствие эффекта при терапии антидепрессантами более трех недель требует срочной консультации психиатра. При сочетании деменции с тревожным состоянием, с апатией показан афобазол (производное меркаптобензимидазола). Афобазол предотвращает нарушение функции бензодиазепинового рецептора в нейрональных мембранах, восстанавливает нарушенную эндогенную регуляцию связывания этого рецептора ионами хлора и гамма-аминомасляной кислотой, обладает антирадикальными свойствами. Психофармакологические эффекты афобазола включают: анксиолитический, влияние на пониженное настроение, антиастенический, влияние на ночной сон, психостимулирующий, миорелаксантный, вегетотропный. Назначается афобазол по одной таблетке (10 мг) три раза в день курсом в течение месяца, после еды. При необходимости длительность курса может быть увеличена.