Мария Чухловина - Деменция. Диагностика и лечение [litres]

Для сохранения когнитивных функций в пожилом возрасте нужно соблюдать определенные правила. Необходимо формировать положительный образ пройденного пути, рациональное принятие смысла прожитой жизни, преодоление страха смерти. Рекомендуются поддержание регулярной физической активности не менее 4–6 ч в неделю; поддержание духовной активности, получение новой информации; отношений в семье, с друзьями, с коллегами по работе, занятия спортом. Доказано, что физическая активность не только снижает риск смерти, но и ассоциируется с уменьшением заболеваемости кардиоваскулярными болезнями, инсультом, раком, депрессией, сахарным диабетом; показана положительная корреляция между физической активностью и когнитивной функцией [298]. Более высокая скорость ходьбы при прогулке ассоциируется с меньшим когнитивным снижением [255].

Большое значение в поддержании когнитивных функций придается рациональному питанию. В частности, показано, что средиземноморская диета не только ассоциируется с низким риском кардиоваскулярных заболеваний, отдельных форм рака, смертности, но и снижает возможность развития болезни Альцгеймера [365]. Продолжает обсуждаться вопрос о необходимости добавок к пище витамина Е, витаминов группы В, цинка, меди. Результаты трехлетнего рандомизированного двойного слепого исследования по влиянию добавок фолиевой кислоты на когнитивные функции у лиц пожилого возраста оказались положительными [257]. Поэтому пациентам рекомендуется назначение препарата ферретаб, содержащего фолиевую кислоту в сочетании с железом в легкоусвояемой органической форме (в одной капсуле 500 мкг фолиевой кислоты и 152,1 мг фумарата железа) по одной капсуле в сутки. Такой подход также обеспечивает профилактику железодефицитной анемии, которая нередко встречается в пожилом возрасте. Имеются данные о благоприятном эффекте омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на когнитивный статус.

Для профилактики деменции необходимо раннее выявление и лечение додементных когнитивных расстройств. В терапии легких и умеренных когнитивных расстройств широко используются ноотропил, пантогам, нейромидин, препараты церепро, мемоплант, танакан, гинос, глиатилин [19, 27, 52, 214]. Механизмы действия ноотропила включают: ускорение проникновения глюкозы через гематоэнцефалический барьер, повышение ее усвояемости клетками мозга, особенно коры, полосатого тела, гипоталамуса и мозжечка, улучшение обмена нуклеиновых кислот в нервных клетках, усиление церебральной холинергической проводимости, увеличение синтеза фосфолипидов и белков в нервных клетках и эритроцитах, нормализацию жидкостных свойств мембран, ингибирование лизосомальных ферментов и удаление свободных радикалов (защита клеточных мембран). Кроме того, данный препарат стимулирует синтез простациклинов, обладающих свойством ингибировать агрегацию тромбоцитов, что особенно важно у пациентов с сосудистыми когнитивными расстройствами. Ноотропил улучшает показатели когнитивных функций у пациентов с возрастным снижением памяти, с умеренными когнитивными расстройствами при назначении курсами в течение 2–3 мес. В клинической практике применяются капсулы ноотропила по 400 мг, таблетки, покрытые оболочкой, по 800 и 1200 мг, раствор для приема внутрь 20 % во флаконах по 125 мл, раствор для инъекций (ампулы) 20 %-ный по 1 г/5 мл и 3 г/15 мл.

Нейромидин является производным аминопиридина, вызывает блокаду калиевой проницаемости мембраны, обратимое ингибирование холинэстеразы, увеличение входа ионов кальция в пресинаптическую терминаль и освобождения из нее нейромедиаторов. Данный препарат обладает многогранными эффектами на ЦНС: ноотропное, мнемотропное, психостимулирующее, антиастеническое, антидепрессивное действие. В остром периоде инсульта при наличии бульбарных расстройств нейромидин также успешно используется для улучшения глотания: назначаются 2 мл 0,5 %-ного или 1–2 мл 1,5 %-ного раствора сначала один, а затем два раза в день (20–60 мг/сут). При лечении когнитивных расстройств обычно начинают с 10 мг/сутки ( 1/ 2таблетки в день) с постепенным наращиванием дозы до 60–80 мг/сут в 2–3 приема. Курс лечения 60 дней, 2–3 курса в год, при необходимости возможен прием препарата в течение нескольких лет.

В последние годы в нашей стране для лечения додементных когнитивных расстройств используются фитопрепараты, приготовленные из дерева гинкго билоба. Считается, что такое название дереву дал голландский врач Кемпфер, живший в Японии в конце XVII в. Плоды дерева имели серебристый цвет, поэтому Кемпфер назвал его ginkgo, что в переводе с японского означает «серебряный плод». В клинической практике применяются различные лекарственные препараты, содержащие гинкго (в виде порошка, резаных листьев), однако доказано, что только стандартизованный экстракт обеспечивает полноценное терапевтическое действие.

Стандартизированный экстракт листьев гинкго билоба (EGb 761) содержится в препарате мемоплант, который обладает способностью улучшать память, повышать концентрацию внимания, оптимизировать мозговое и периферическое кровообращение, ингибировать агрегацию тромбоцитов, уменьшать возрастной дефицит нейромедиаторов. В одной таблетке имеется 40, или 80, или 120 мг фитопрепарата; при додементных когнитивных нарушениях препарат назначается курсами продолжительностью 2–3 месяца. В настоящее время для лечения легких и умеренных когнитивных расстройств используется пантогам, содержащий в своей структуре гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК). Пантогам прямо воздействует на ГАМК-рецептор-канальный комплекс, обладает ноотропным, противоастеническим, противосудорожным действием, сочетанным седативным и мягким стимулирующими эффектами, повышает устойчивость ткани головного мозга к гипоксии, активирует умственную и физическую работоспособность. Назначение пантогама пациентам улучшает память, внимание. Используются таблетки пантогама: по 250 мг по одной таблетке три раза в день курсами в течение 2–3 мес. или сироп (10 г пантогама в 100 мл) с фруктовым запахом. Широкое применение получили капсулы пантогам актив: по 300 мг/сут; назначают по 3–6 капсул, курс 1–2 месяца. В последнее время для лечения когнитивных расстройств применяется ноопепт (этиловый эфир N-фенил-ацетил-L-пролилглицина), относящийся к классу истинных ноотропов. Назначается ноопепт по 10 мг два раза в день внутрь, обычно до 18 ч вечера, курс 1,5–3 месяца. Наш опыт свидетельствует о положительном эффекте длительного приема реминила (курс по 12–16 мг/сут в течение шести месяцев) у пациентов не только с деменцией, но и с умеренными когнитивными расстройствами.

Таким образом, в настоящее время в арсенале врача имеется широкий спектр лекарственных препаратов, которые необходимо использовать уже при додементных когнитивных нарушениях. В последние годы сложилось четкое представление о необходимости создания комплексной системы профилактики когнитивных расстройств, что полностью согласуется с положением Н. И. Пирогова, послужившим эпиграфом к данной главе. Для предупреждения развития когнитивных расстройств предлагается подход, включающий воздействия, охватывающие многочисленные сферы: физическую активность, когнитивные упражнения, рациональное питание, социальную активность, контроль за сосудистыми и метаболическими факторами риска [385]. Подчеркивается, что интенсивность физических и умственных упражнений так же важна, как их частота и регулярность; у лиц пожилого возраста при таких занятиях достоверно увеличивается повседневная активность. Для профилактики когнитивных расстройств необходима социальная активность. Показано, что лица, находящиеся в социальной изоляции, имеют увеличение риска развития когнитивных расстройств в 2–4 раза больше, чем в популяции. С целью повышения социальной активности пожилых лиц рекомендуется организация университетов третьего возраста, парков активной деятельности, танцевальных вечеров. Все это способствует поддержанию так называемого социального интеллекта, который Э. Торндайк определял как способность понимать других и мудро, адекватно вести себя по отношению к ним. При этом социальный интеллект включает не только совокупность когнитивных процессов, но и аффективную составляющую с учетом мотивационно-потребностной сферы. В то же время введено понятие метакогнитивных способностей, что означает способность понимать и контролировать себя самого [2]. Активное развитие таких способностей будет вести к здоровому образу жизни, улучшит профилактику когнитивных нарушений.