Мария Чухловина - Деменция. Диагностика и лечение [litres]

Пациентам с деменцией с наличием инсомнии необходим четкий режим сна и бодрствования, ограничение дневного сна, назначение снотворных средств: донормил, имован, ивадал. Для коррекции ортостатической гипотензии, которая может сочетаться с деменцией, рекомендуют сон на кровати с приподнятым изголовьем, увеличение количества потребляемой жидкости и соли при отсутствии противопоказаний, контроль артериального давления для предотвращения развития гипотензивного состояния. При наличии поведенческих расстройств ведение пациентов с деменцией проводится при активном участии психиатра. Для коррекции повышенной возбудимости, агрессивного состояния, устранения галлюцинаций, бреда рекомендуются ингибиторы холин эстеразы, атипичные нейролептики. Следует подчеркнуть, что для пациентов с деменцией необходимы ранняя диагностика и лечение сопутствующих заболеваний, что существенно улучшает когнитивные функции и качество жизни больных. Для проведения своевременной диагностики и терапии когнитивных расстройств рекомендуется создание клиник нарушений памяти; впервые подобные учреждения появились в США с середины 1970-х гг.; сейчас организованы во многих странах Европы. Клиника памяти представляет собой междисциплинарный коллектив специалистов, включает неврологов, психиатров, геронтологов, нейропсихологов, нейрорадиологов, врачей по лабораторной диагностике, медсестер, социальных работников. В нашей стране на базе Клиники нервных болезней им. А. Я. Кожевникова Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова с 2003 г. действует лаборатория нарушений памяти. Главными направлениями работы лаборатории являются повышение точности диагностики и эффективности лечения заболеваний, сопровождающихся нарушениями памяти и другими когнитивными расстройствами, разработка новых фармакологических методов лечения и научно-методическое обеспечение [215]. Наряду с лекарственными препаратами в терапии пациентов с когнитивными расстройствами показано благотворное влияние музыки.

Исследование нейробиологического действия музыки в эксперименте позволило получить новые интересные данные. В экспериментальных условиях исследовали эффект воздействия музыки с медленным ритмом, умеренной громкости (50–60 дБ) в течение шести часов ежедневно на протяжении 21 дня. Установлено, что у экспериментальных животных происходило достоверное повышение выработки нейротрофического фактора в гиппокампе, что ассоциировалось с повышением обучаемости по данным нейропсихологических тестов.

Особое внимание уделяется социально-психологической реабилитации пациентов с деменцией. Лицам, ухаживающим за больными с деменцией, рекомендуется «парентализм» (родительское отношение) в качестве этической основы и правильной линии поведения. Такой подход базируется на рассмотрении деменции как обратного развития с позиций теории ретрогенеза. Считают, что хорошие родители всегда соблюдают интересы детей, являются примером для них, при необходимости помогают в принятии решений. При уходе за дементными пациентами используются следующие принципы: чем тяжелее деменция, тем меньше решений должен принимать больной; чем хуже вербальные коммуникативные возможности, тем важнее становятся авербальные, тактильные, связанные с питанием обращения. При этом в отношениях с дементными пациентами рекомендуется учитывать коммуникативную концепцию, связанную с понятием Validation, что дословно означает «нечто, что можно подходящим образом объяснить» [324]. Согласно данной концепции, высказывания больных с деменцией, не связанные с реальностью, нужно оценивать как эмоциональные явления и воспринимать их именно так. Это способствует улучшению самооценки пациентов. Необходима положительная установка обслуживающего персонала с учетом личности пациента, его запросов с активным поиском занятий для него. Крайне важно при повседневном общении ободрять больных с деменцией, внушать им веру в собственные силы и возможности. Предлагается фазозависимое обслуживание дементных пациентов с учетом трех фаз в развитии дефицита высших корковых функций: 1) когнитивной безуспешности; 2) когнитивной бесцельности; 3) когнитивной беззащитности. Подход к больным с тяжелой деменцией необходимо приспосабливать к остающимся способностям. Следует подчеркнуть, что лечение и уход за пациентами с деменцией должны быть организованы так, чтобы больной на всех стадиях болезни не терял человеческого достоинства. Ведь еще Демокрит писал: «Для меня один человек – что целый народ». Хотелось бы привести пример того, как нельзя относиться к пациентам с деменцией. Находясь на стажировке по неврологии за рубежом, довелось присутствовать на содержательной лекции по диагностике и лечению когнитивных расстройств. Лекцию перед врачами и научными сотрудниками университетского медицинского центра читал профессор, известный своими интересными исследованиями в этой области. Обширная эрудиция, глубокое знание предмета, проявленные лектором, вызвали пристальное внимание аудитории. И вдруг случилось необъяснимое: при показе фрагмента видеофильма о пациентке с когнитивными расстройствами, которая не могла выполнить тест по исследованию конструктивного мышления, профессор стал смеяться над ней. Самое печальное, что через минуту уже смеялась вся аудитория. Такой доктор при всех его знаниях и регалиях не может вызвать ни уважения, ни доверия. Вспоминаются слова шведского врача Акселя Мунте, который работал добровольно при ликвидации эпидемий брюшного тифа, холеры в Италии, спасал пострадавших от землетрясения: «Врач, как и всякий другой человек, имеет право посмеяться над собой, когда у него тяжело на сердце, может он посмеиваться и над своими коллегами, если он готов принять на себя все последствия. Но он не имеет права смеяться над своими пациентами».

В настоящее время разрабатывается система мер для предупреждения развития деменции. Прежде всего при этом учитываются известные сегодня факторы риска деменции. Профилактика деменции включает две главные стратегии: 1) повышение церебральных резервов; 2) снижение повреждающих воздействий на головной мозг. Для выполнения этих задач необходимо заботиться о сохранении когнитивных функций с молодых лет. Недаром М. В. Ломоносов отмечал: «Кто достигнет старости, тот почувствует болезни от роскошей, бывших в юности, следовательно, в молодых летах должно от роскошей удаляться». Кроме того, большое значение приобретает ранняя диагностика легких и умеренных когнитивных расстройств для предупреждения развития деменции. В связи с этим возрастает роль врачей общей практики и терапевтов в распознавании когнитивных расстройств. Именно врачи общей практики активно участвуют в осуществлении диспансеризации населения в соответствии с Национальным проектом «Здоровье». Следует согласиться с мнением о необходимости более подробного изучения неврологии, проведения циклов тематического усовершенствования по психологии при подготовке семейных врачей [101]. Создание компьютеризированных систем для оценки когнитивных функций позволит проводить массовые обследования лиц пожилого возраста. Перспективным представляется также организация клиник «здоровой памяти» как первой ступени профилактики деменции [385].