Евгений Илюхин - Внутривенно [Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить проблем в будущем] [litres]

За применением трикотажа в качестве профилактического средства стоит представление, что трикотаж как бы поддерживает, «поджимает» поверхностные вены. Это представление ошибочно. К настоящему времени проведено несколько исследований, позволивших воочию оценить влияние компрессии на диаметр поверхностных вен с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Что выяснилось? Компрессия с силой 20 мм рт. ст. с помощью трикотажа практически не меняла диаметр поверхностных вен. Даже компрессия в 70 мм рт. ст. в положении стоя мало влияла на диаметр поверхностных вен, существенно меньше, чем на диаметр глубоких. Напомню, что компрессионный трикотаж 2-й степени компрессии оказывает давление на лодыжке в диапазоне 20–30 мм рт. ст. В дополнение к этому отмечу, что нет никаких исследований, подтверждающих предположение о возможном профилактическом действии трикотажа.

Нет никаких данных о том, что трикотаж способен замедлить прогрессирование уже имеющегося варикоза. Но в этом вопросе отношение к трикотажу у меня немного другое. Допустим, у пациента есть варикоз, но, в силу обстоятельств, он не может пройти радикальное лечение и от варикоза избавиться. Или женщина вошла в беременность, уже имея варикозное расширение вен. Трикотаж является единственным средством, которое имеет хоть какие-то шансы минимизировать прогрессирование. Поэтому, если ношение трикотажа для пациента не слишком обременительно – я его все же порекомендую. К «сеточкам» это, конечно, отношения не имеет.

Другое направление применения компрессионных изделий – защита от тромбозов. Польза компрессионной терапии для профилактики тромбозов в самых разных ситуациях доказана, однако и в этом вопросе есть свои особенности. Например, для профилактики тромбозов глубоких вен после каких-то плановых операций или при длительной иммобилизации (например, человек лечится в больнице и находится на строгом постельном режиме) более эффективны активные механические системы: специальная помпа на стопу или голень или автоматическая подставочка под стопу, которая заставляет ее сгибаться и разгибаться и тем самым «подключает» мышечный насос голени. Другая особенность. Широко распространена практика назначения на роды так называемого «госпитального» трикотажа – чулочки белого цвета. Определенная логика в этом есть, но она совершенно ошибочна. Госпитальный трикотаж имеет низкий коэффициент жесткости. Он не может «сопротивляться» давлению изнутри и ориентирован на практически обездвиженных пациентов, которые ногами шевельнуть не могут. К родам это, конечно, не относится. Да и вообще применение трикотажа в родах – это, скорее, традиция, а не выработанная в клинической практике мера защиты. Если по каким-то причинам беременная находится в группе повышенного риска венозных тромбоэмболических осложнений, тут не о трикотаже в первую очередь нужно думать, а о правильном режиме лекарственной профилактики тромбозов и максимально ранней активизации после родов (вставать, ходить). Плюс необходимость покупки дополнительного изделия. В моем представлении при необходимости компрессии можно и нужно в качестве компрессионных изделий на роды или на кесарево сечение использовать трикотаж повседневной носки. Готовить специально его не нужно, достаточно, чтобы он был чистым. При наличии сменной пары трикотажа – это не проблема.

Компрессионная терапия вообще и компрессионный трикотаж в частности – очень важный элемент в контроле трофических расстройств. Мы не знаем точно, способна ли компрессионная терапия предотвратить развитие трофических расстройств, но, например, эффективность компрессии в лечении венозных трофических язв доказана весьма убедительно. Очень хорошо себя зарекомендовали специальные наборы гольфов для лечения венозных язв. Вместо одного гольфа 3-й степени компрессии, который довольно тяжело надевать, используется комбинация из гольфов 1-й и 2-й степеней. Причем сначала пациент надевает гольф 1-й степени компрессии (что не представляет труда даже при больных суставах рук) со скользкой внешней поверхностью, а поверх надевается гольф 2-й степени компрессии. За счет силы трения между гольфами вместе они обеспечивают даже большее давление, чем гольфы 3-й степени, а пользоваться ими несравненно легче. Наиболее спорные вопросы – полезна ли компрессия при наличии отдельных форм трофических расстройств, например при венозной экземе, гиперпигментации, липодерматосклерозе (выраженном уплотнении кожи и подкожной клетчатки вследствие хронической венозной недостаточности). Скажем так: в целом проявления венозной недостаточности являются основанием для назначения компрессионной терапии, однако ее предполагаемая значимость должна оцениваться отдельно в каждом конкретном случае, а решение о проведении терапии должно учитывать дополнительные данные: настроен ли пациент соблюдать назначения в отношении компрессии, есть ли у него положительный опыт применения компрессионных изделий и т. п.

Эластическая компрессия является эффективным средством профилактики тромбозов глубоких вен в самых различных ситуациях. Например, в большинстве рекомендаций профессиональных сообществ предлагается использовать компрессию при плановом хирургическом лечении даже при низком риске развития тромботических осложнений (непродолжительная, до 1 часа, операция у пациента моложе 40 лет без хронических заболеваний с условием ранней активизации после операции). Трикотаж полезен при длительных путешествиях. Но роль компрессии в защите от тромбоза не стоит переоценивать. Приличный риск тромбозов требует профилактики лекарствами.

Трикотаж приносит некоторую пользу после некоторых манипуляций на венах. Например, есть данные, что его применение несколько улучшает результаты косметической склеротерапии. Однако данные эти невысокого научного качества, и я предлагаю в этом вопросе ориентироваться даже не на обобщенные профессиональные рекомендации, а на мнение конкретного специалиста, которому предстоит процедуру выполнять. Помните, в начале главы я говорил про абсурдность некоторых вариантов применения трикотажа? Это касается применения трикотажа после операций на венах. Относительно недавно распространенной практикой было назначение трикотажа после такой операции на довольно длительный срок. Мы заставляли наших несчастных пациентов носить компрессионные чулки по два месяца после вмешательства. В отсутствие серьезных данных о целесообразности такого назначения такое назначение представлялось довольно логичным. В настоящее время мы определенно знаем, что длительная компрессия совершенно не влияет на технический результат операции, выполненной по любой технологии. Трикотаж может немного «улучшить» послеоперационный период: убрать или ослабить неприятные симптомы, если таковые имеются. А если их нет? Компрессия в первые сутки помогает минимизировать «синяки». Компрессия больше суток теряет всякий смысл. Поэтому в своей практике я накладываю легкий бандаж на один день, а затем пациент ходит со «свободными» ногами. И если ничего не беспокоит – трикотаж не нужен. Такой подход имеет ряд преимуществ: нет ненужного обременения после операции, ушло ограничение на операции в жаркое время года и не нужно тратить зря довольно приличную сумму денег. Вместе с тем и по сей день я вижу назначение компрессии после операции на несколько недель и даже месяцев, а иногда врач требует несколько дней круглосуточную компрессию! Это создает дополнительные проблемы с гигиеной.