Кеннет Бригам - Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

Подобная иллюзия непогрешимости складывается очень рано, в самом начале врачебной карьеры. Вот случай, который произошел в одной из вашингтонских больниц [54] Laurie Tarkan. Arrogant, Abusive and Disruptive — and a Doctor. The New York Times . Dec 1, 2008. . Посреди ночи пациент с шунтом, отводящим жидкость из мозга, пожаловался на головную боль, а затем его стало рвать. Медсестра встревожилась: она знала, что это симптомы повышения внутричерепного давления, возникшего, вероятно, из-за того, что шунт забился и перестал выводить жидкость. Когда она разбудила дежурного врача, студента ординатуры, тот велел ей не беспокоиться. Но сестра все-таки беспокоилась, и даже очень. Прошло какое-то время, а больному не становилось лучше, и тогда сестра снова позвонила ординатору, но тот заявил: «Много вы понимаете — вы же не врач», — и бросил трубку. К счастью для пациента, сестра дозвонилась до лечащего врача, и больному оказали надлежащую помощь, иначе он получил бы тяжелое повреждение мозга или даже умер. Нам неизвестно, как сложилась судьба ординатора; без сомнения, он был сурово наказан за проявленную халатность. Хочется надеяться, что врач извлек урок из этого случая, но мы опасаемся, что он преспокойно где-нибудь работает, невероятно уверенный в своих исключительных знаниях и полностью убежденный в собственной непогрешимости.

Но медики все же ошибаются, независимо от объема своих знаний. Подсчитано, что летальные исходы по причине врачебных ошибок, которые можно было предотвратить, составляют одну шестую часть общего количества смертей в США за год, и наверняка львиную долю тех людей погубили действия не в меру самонадеянных докторов.

Итак, вам не нужны услуги излишне самоуверенного врача, поскольку он часто не справляется — совершает ошибки, не может адекватно оценить объем собственных знаний, не умеет видеть дальше своего носа. Вот пример доктора, который был так уверен в поставленном им диагнозе, что не мог выйти за рамки своего зашоренного сознания. А ведь он знал причину состояния пациента. Так почему было не копнуть глубже?

У вашингтонского педиатра с сорокалетним стажем заболело горло [55] Sandra G. Boodman. Doctors’ Diagnostic Errors Are Often Not Mentioned But Can Take A Serious Toll. Kaiser Health News , May 6, 2013. . Он записался на прием к лору, перечислил симптомы, и врач сказал, что боль вызвана рефлюксом — забросом кислоты из желудка в пищевод. Пациент начал назначенное лечение, но боль не проходила. Он повторно посетил лора и снова услышал, что всему виной рефлюкс. Наконец через семь месяцев больной попал на осмотр к неглупому студенту ординатуры, который решил взглянуть на горло пациента с помощью простого приспособления, обычно применяемого оториноларингологами. Каково же было удивление педиатра, когда в горле у него обнаружилась злокачественная опухоль «размером с персиковую косточку»! Рак вылечили, но для этого пришлось полностью удалить гортань. А ведь если бы врач, к которому больной обращался семь месяцев назад, не был столь уверен в себе и внимательно осмотрел пациента, лечение могло оказаться менее травматичным. Самонадеянный врач и сам не в курсе, чего именно он не знает.

Есть также незаметные стороннему наблюдателю, но очень важные причины не посещать подобных врачей. То, что происходит «за сценой», оказывает влияние на ваше лечение, даже если вы никогда туда не заглядываете. Врач с апломбом и здесь не всегда ведет себя подобающим образом, причем последствия бывают весьма неприятными. По результатам одного соцопроса, проводившегося среди персонала 102 некоммерческих больниц, 67 % респондентов считают, что излишне самонадеянное поведение врачей является причиной медицинских ошибок, а 18 % сообщили о таких случаях в своей практике [56] Laurie Tarkan. Arrogant, Abusive and Disruptive — and a Doctor. The New York Times . December 1, 2008. .

Безапелляционные и агрессивные врачи также наносят сопутствующий вред, создавая в коллективе недоброжелательную атмосферу, мешающую другим медикам хорошо выполнять свою работу. В напряженной обстановке операционной хирург может дать волю своему характеру — швырять скальпели, оскорблять ассистентов, раздражаться без повода. Такое случается и в терапевтических отделениях. Например, лечащий врач кидает историю болезни через стол на сестринском посту в съежившегося интерна, который вовремя не сделал назначенный пациенту анализ: в некоем элитном медучреждении подобное происходит сплошь и рядом, один из нас (К. Б.) и сам не раз был тому свидетелем. Опрос, проведенный сотрудниками Института безопасной медицинской практики, свидетельствует, что 40 % среднего медицинского персонала в больницах так боятся врачей, что не осмеливаются задавать им вопросы по поводу очевидно неправильных назначений [57] Там же. . Высокомерный врач оставляет за собой жертвы — коллег и пациентов. Вряд ли вы захотите оказаться в их числе.

И боже упаси, если «непогрешимый» врач оказывается ответственным за написание клинических рекомендаций, навязываемых другим медработникам в его учреждении. Рекомендации эти нередко ошибочно понимаются как обязательный к исполнению строгий приказ и применяются для принуждения врачей действовать по единому шаблону. На такие вещи самоуверенные доктора весьма горазды. Проблема в том, что всегда есть исключения из буквально любых правил, кто бы их ни составил. Так что вполне вероятно, что инструкции, которые приносят пользу большинству, лично вам могут и не подойти.

Например, как признался в конфиденциальной беседе с автором этой книги (М. Д.) один из хирургов, существует рекомендация вводить сердечные лекарства, называемые бета-адреноблокаторами (механизм их действия сейчас не важен), пациентам, получающим наркоз при операциях на сердце. По крайней мере ряд страховых компаний требуют этого в большинстве, предпочтительно в 100 % случаев, для пациентов данной категории, а иначе отказываются платить. То есть администраторы больниц прикладывают массу усилий, чтобы заставить анестезиологов использовать эти препараты — увещевают, устанавливают напоминание на компьютеры, постоянно контролируют исполнение и т. д. С официального разрешения руководства, следящего за врачебной практикой, врач может действовать не раздумывая: не сомневайся, просто введи лекарство. Излишне уверенный в себе доктор любит такое дело. Тем не менее существуют пациенты, которым бета-адреноблокаторы принесут скорее вред, чем пользу. И как поступить в подобной ситуации небезразличному врачу? Руководство здравоохранением и финансовые учреждения настаивают: все равно давай ему препарат, в то время как досадное изречение Гиппократа — primum non nocere («главное — не навреди») — гласит, что безопасность пациента превыше всего. Была такая служебная записка от главного анестезиолога, в которой группу медучреждений поздравляли со 100-процентным соблюдением требований за последние несколько месяцев и предупреждали, что, если не дать упоминавшийся препарат хотя бы одному больному, эта группа мигом вылетит из списка 10 % ведущих учреждений, и в результате возрастет риск снижения выплат от страховой компании — и вот что хочешь, то и делай.