Оксана Богдашевская - Энциклопедия женского здоровья. Контрацепция без последствий

Именно поэтому у нас много врачей, предпочитающих назначать одни и те же 2–3 препарата. Они их достаточно изучили, уверены в своих знаниях и накопили приличный опыт собственных наблюдений.

Беседуя с пациенткой и проводя осмотр, доктор «цепляет» мелкие детали, проблемы, особенности, которые можно устранить, сгладить или нивелировать использованием конкретного препарата.

• Если у пациентки обильные и продолжительные менструации без видимой причины, ей прекрасно подойдет комбинация эстрадиола валерат + диеногест 5.

• Пациенткам с СПКЯ предложим препарат с дроспиреноном. Это обеспечит предсказуемые менструальноподобные реакции и антиандрогенный эффект.

• Пациенткам с предменструальным синдромом отлично подойдет препарат с дроспиреноном в режиме 24+4. Период полувыведения у дроспиренона длинный, он «прикроет» три дня из четырехдневного безгормонального интервала и не позволит симптомам ПМС возникнуть 6.

• Пациенткам с эндометриозом подойдут контрацептивы с диеногестом, у него мощный антипролиферативный эффект.

• Молодым девушкам лучше рекомендовать препараты с минимальным содержанием эстрогенов и формулой, «держащей удар» возможных пропусков и погрешностей.

• Женщинам 35+ предпочтительнее предлагать препараты с эстрогенами, идентичными эндогенным.

• Если в глаза бросаются явные признаки эстрогенной недостаточности, можно попробовать стартовать с многофазных препаратов, содержащих разные дозировки гормонов.

• Курящим (и отказавшимся от курения недавно) женщинам моложе 35 лет следует предложить препарат с минимальной дозой эстрогенов.

• Если подробнейшая беседа и осмотр не выявили никаких особенностей, препаратом первого выбора должен стать монофазный КГК с содержанием эстрогена не более 30 мкг/сут. и низкоандрогенным гестагеном.

К сожалению, до начала приема КГК невозможно предсказать, как именно организм женщины будет реагировать на конкретную комбинацию. Не помогают ни фенотипические таблицы, ни глубокое знание биохимии, биофизики и клинической фармакологии, ни дисциплинированно сданная кровь «на все гормоны». Вооружившись знаниями, можно лишь избежать совсем уж грубых ошибок и вовремя их исправить, проанализировав переносимость ранее использовавшихся препаратов. Поэтому реальность такова, что лучше всех подбирает КОК врач, который знает, какие 15 комбинаций пациентке не подошли.

Важно понять, что речь здесь не идет о недостаточной квалификации вашего гинеколога, и, конечно, никто не ставит на вас эксперименты. В любом случае врач старается как можно скорее найти оптимальный вариант контрацепции. И с большой вероятностью его поиск увенчается успехом.

Как быть, если в аптеке предлагают заменить препарат, что делать, если начались побочные эффекты, и стоит ли искать «идеальные таблетки»?

Было бы наивно предполагать, что пациенты с ювелирной точностью выполняют назначения врачей. Вполне возможна ситуация, когда рекомендованный препарат оказывается «кусачим» по цене, или не завезенным в ближайшую аптеку, или в Интернете про него написали много «страшилок». Вот тут-то и возникает вопрос: «Если не тот, который прописан врачом, то какой?» А сроки зачастую поджимают, поскольку начинать прием таблеток надо с 1-го дня менструации. Поэтому ситуация «нужно срочно, а лучше вчера» не редкость.

Провизор в аптеке может предложить аналогичный препарат, в котором состав, дозировка гормонов и количество таблеток полностью совпадают.

Конечно, оригинальные препараты всегда несколько лучше, но на нашем рынке достаточно дженериков очень высокого качества. Они дешевле, чем от брендов, причем их контрацептивная надежность так же высока.

Ситуация несколько усложняется, если доктор написал несколько вариантов таблеток. Безусловно, из самых добрых побуждений – мол, на выбор. Однако именно с этим иногда возникают проблемы. Несколько раз в год я провожу тренинги для провизоров, рассказывая об индивидуальном выборе КОК.

Провизорам необычайно сложно справиться с подобным консультированием, они даже не имеют возможности полноценно побеседовать с покупателем, а для подбора контрацептивной комбинации принципиально важна именно беседа. Тем не менее если у пациентки нет четкой рекомендации врача, вполне можно услышать: «О, вам назначили эти препараты? Но они же очень дорогие/опасные/несовременные (нужное подчеркнуть). Возьмите лучше вот этот, он самый популярный/низкодозированный/оптимальный по цене».

К сожалению, на этой волне пациентке нередко предлагают пять совершенно разных препаратов, придуманных для пяти разных женщин. И неудивительно, что 35-летняя женщина, поддавшись на уговоры, купит препарат для «девчонок», а итогом может стать дискомфорт, снижение настроения, исчезнувшее либидо и плохой контроль цикла.

Обратное тоже верно. Препарат может оказаться слишком жестким и загруженным, потому что изначально был предназначен для совершенно другой целевой аудитории. И, как следствие, начинаются головные боли, тошнота, нагрубание молочных желез.

Именно поэтому КОК должны продаваться строго по рецепту. В конце концов, гормональные контрацептивы не конфетки и не леденцы от кашля.

Начиная прием КОК, стоит помнить, что адаптация к препарату длится примерно 3–4 месяца. Контрацептивный эффект при правильном применении появляется сразу, а вот нежелательные явления могут беспокоить пару циклов. Имеет смысл понаблюдать за своим состоянием и ощущениями, чтобы не возвращаться на прием к доктору «с пустыми руками».

Если после 3–4 месяцев сохраняются какие-то нежелательные эффекты, придется подумать о замене препарата. Впрочем, бывает, что препарат сразу подошел идеально, но через некоторое время появились жалобы на плохую переносимость. Значит, в организме «что-то пошло не так», изменились обстоятельства и следует подумать о замене контрацептивной комбинации.

Большинство нежелательных эффектов поделили на эстрогензависимые и гестагензависимые. Деление это довольно условно, тем не менее тошноту, нагрубание молочных желез, ухудшение переносимости контактных линз принято связывать с избыточным действием эстрогенного компонента. Врач при этом предложит перейти на препарат с меньшей эстрогенной нагрузкой.

Сухость влагалища, скудные менструальноподобные реакции, кровомазания скорее потребуют увеличения дозы эстрогенов в комбинации или перехода на препарат с «натуральным» эстрогеном. Появление акне на фоне приема КОК предполагает переход на препарат с другим гестагеном.