Оксана Богдашевская - Энциклопедия женского здоровья. Контрацепция без последствий

Курение – категорическое противопоказание для любых эстроген-гестагенных контрацептивов – КОК, пластыря и влагалищного кольца. Курящие пациентки после 35 лет могут использовать только чисто прогестиновые средства – таблетки, имплантаты и гормонвыделяющие ВМС.

Если применение КОК возможно, группой первого выбора будут препараты, в состав которых входит эстроген, идентичный натуральному 8. По составу они похожи на препараты для менопаузальной гормонотерапии, но в отличие от них обладают великолепной контрацептивной эффективностью.

Тем, кому эстрогенсодержащие препараты противопоказаны, стоит присмотреться к контрацептивному имплантату и гормонвыделяющей ВМС 9,10. Основным преимуществом данного выбора будет отсутствие суеты с ежедневным приемом таблетки и своевременным приобретением новой упаковки. Микродозы гормонов, которые в ежедневном режиме поступают в организм из этих устройств, могут обладать не только контрацептивным, но и лечебным действием.

Случайный «залёт» после 40 – это ситуация, не имеющая правильного решения. И ее можно и нужно предотвратить.

Как узнать, что беременность уже невозможна и почему важно вовремя заменить КОК на «таблетки от климакса»?

Переходный период начинается за 5–6 лет до менопаузы. Гормональная перестройка часто проявляется болью и напряжением в молочных железах, ациклическими маточными кровотечениями, тошнотой, приступами мигрени.

По мере прогрессирования дефицита эстрогенов на первый план выходят приливы, повышенная потливость, нарушения сна, беспричинные боли в мышцах и суставах, «мурашки» на коже, дискомфорт во влагалище и учащенное мочеиспускание. Все это заставляет женщин обращаться за помощью к специалистам.

В идеале, для того, чтобы рассчитать дозировки и продолжительность терапии, гинекологу нужно точно знать, когда наступила менопауза. Менопауза – это последняя менструация в жизни женщины, иначе говоря, некая «точка», которую врачи определяют ретроспективно: если менструаций не было 12 месяцев, значит, та оказалась последней.

Правда, определить точку менопаузы иногда бывает невозможно. Это происходит, например, в том случае, если женщина продолжает принимать оральные контрацептивы. На таких препаратах полноценные менструации могут прекратиться и у женщин с активными яичниками. В то же время на фоне приема КОК менструальноподобные реакции могут стабильно приходить на протяжении нескольких лет при полностью выключенных яичниках.

Несмотря на то что КОК скрывают наступление менопаузы, их польза заключается в эстрогенах, за счет которых женщина не испытывает приливов и прочих прелестей климактерия. К сожалению, применение КОК у женщин в возрасте 40+ чревато высоким риском тромбозов, инсультов и инфарктов.

С точки зрения здоровья лучшая альтернатива КОК в климактерии – менопаузальная гормонотерапия (таблетки с меньшими дозировками эстрогена без контрацептивного эффекта). Однако возникает вопрос, когда уже точно можно не предохраняться?

Действительно, с возрастом фертильность снижается, однако это не означает, что контрацепция в переходном периоде не нужна. Беременность может наступить и не развиваться. Также растет вероятность развития пороков развития и хромосомных аномалий. Подобные сюжеты оставляют «рубцы» не только на матке, но и в душе. Тем более что у многих жизнь после 40 только начинается. Вполне может появиться новый (нередко молодой!) партнер, а сексуальные отношения заиграют новыми красками.

Утверждать, точно ли вы больше не сможете забеременеть, практически невозможно. В соответствии с рекомендациями ВОЗ столь смелое заключение правомочно только после 59 лет. До этого возраста может наступить, хотя и крайне редко, спонтанная беременность.

По современным представлениям, надежная контрацепция должна применяться не менее 2 лет после последней менструации в возрасте до 50 лет или в течение 1 года после менопаузы в возрасте старше 50 лет.

Учитывая сложности с определением менопаузы, Североамериканское общество по менопаузе (NAMS) как вариант предлагает использование гормональной контрацепции женщинами до достижения ими среднестатистического возраста постменопаузы 11.

Средний возраст постменопаузы в США – 55 лет (в России – 52 года). Таким образом, женщины могут продолжать предохраняться таблетками до этого возраста, а дальше переключиться на менопаузальную гормонотерапию 12.

Однако ситуацию можно оценить и точнее. Для этого в современных клинических рекомендациях предлагают на две недели отменить применение комбинированных гормональных контрацептивов, после чего дважды с интервалом 7–14 дней определить уровень ФСГ (фолликулостимулирующего гормона). Если уровень ФСГ больше 25–30 МЕ/л, можно смело переходить на препараты без контрацептивного эффекта. Считается, что при стойком повышении ФСГ до подобных значений яичники исчерпали запас и беременность невозможна.

Второй способ предполагает отмену контрацептивов на 1–2 месяца. Если самостоятельные менструации не приходят или уровень ФСГ неизменно держится на отметке более 30 МЕ/л, можно утверждать, что менопауза наступила.

Оба варианта кажутся не слишком приемлемыми, поскольку вынуждают пациентку на какое-то время оставаться «в подвисшем состоянии» без надежной контрацепции или в объятиях приливов и вегетативных расстройств. Именно поэтому многие российские эксперты предлагают проводить контроль уровня ФСГ, не отменяя КОК.

В этом, безусловно, есть смысл, если учитывать, что на фоне приема КОК уровень ФСГ должен быть ниже обычного. То есть, если на фоне приема КОК дважды измеренный уровень ФСГ выше 30 МЕ/л, лучше всего переходить на менопаузальную гормонотерапию.

Тем не менее абсолютно надежных лабораторных тестов, подтверждающих окончательную потерю фертильности, не существует!

Даже такой чувствительный маркер, как антимюллеров гормон (АМГ, вырабатывается в яичниках), не дает 100 % ответ на вопрос, нужна ли еще контрацепция.

Намного проще решать все эти проблемы женщинам, использующим внутриматочную систему, которая выделяет левоноргестрел. С одной стороны, данная ВМС обеспечивает очень надежную контрацепцию, с другой – не содержит эстрогенов. Поэтому систему можно не удалять (и не беспокоиться по поводу беременности), а при появлении симптомов климактерия просто добавить эстрогенный компонент в виде таблеток, пластырей или гелей и таким образом смягчить неприятные симптомы 13.