Карлос Гонсалес - Подарок на всю жизнь. Руководство по грудному вскармливанию

А после полугода? В этом возрасте рекомендуемая доза увеличивается с двух милиграммов до четырех, а материнское молоко, разумеется, до четырех не дотянет, как ни округляй. Не доказывает ли это, что после полугода исключительно грудное вскармливание уже не покрывает потребности в никотиновой кислоте и ребенку нужно также есть и другую пищу? Как вы видите, это не так. Рекомендации были рассчитаны исходя из того, что в полгода вводится прикорм. Если бы его вводили в восемь месяцев, рекомендации были бы такими: от рождения до восьми месяцев по два миллиграмма, от восьми до года — по четыре. Получается замкнутый круг: мы кормим детей различными пюре, потому что им нужны витамины, а витамины им нужны потому, что они едят пюре.

Это только два примера; я мог бы добавить другие похожие истории о любом витамине или минерале. В заключение обобщим: теоретические потребности в микроэлементах не помогают понять, в каком возрасте лучше всего начинать прикорм.

Dewey KG, Brown KH. Update on technical issues concerning complementary feeding of young children in developing countries and implications for intervention programs. Food Nut Bull 2003; 24: 2–28.

Butte NF, Wong WW, Hopkinson JM, Heinz CJ, Mehta NR, Smith EOB. Energy requirements derived from total energy expenditure and energy deposition during the first 2 years of life. Am J Clin Nutr 2000; 72: 1558–69.

С железом ситуация особая. По сравнению с другими микроэлементами, в отношении которых мы располагаем только очень спорными теоретическими подсчетами, данным по железу мы можем доверять несколько больше. И хотя верно, что ни один грудной ребенок может страдать не цингой (при недостатке витамина C) или пеллагрой (при недостатке витамина B5), есть немало тех, кто страдает анемией из-за недостатка железа.

Материнское молоко бедно железом, но это железо очень хорошо усваивается — лучше, чем из любого другого продукта. Коровье молоко тоже бедно железом, но железо из него усваивается очень плохо. Да и молоко всех других млекопитающих, которое пытались анализировать, бедно железом. Если мать дополнительно принимает препараты железа, в ее молоке железа больше не становится. Это весьма показательно, потому что если той же матери дать таблетку аспирина, содержание аспирина в ее молоке все-таки увеличится. Похоже, существует биологический механизм, который активно препятствует тому, чтобы в молоке оказалось слишком много железа. Может, детенышам млекопитающих избыток железа вреден?

Говорят (но доказательств этому, насколько я знаю, нет), что избыток железа в пищеварительном тракте младенца легко приводил бы к диарее, так как многим вредным микроорганизмам, ее вызывающим, для жизни необходимы большие количества железа, в то время как полезные микроорганизмы, лактобактерии, формирующие кишечную микрофлору грудного ребенка, могут выжить при очень малом его количестве. В нескольких исследованиях здоровые дети, не страдавшие анемией, но превентивно получавшие добавки железа, к году весили чуть меньше детей из контрольной группы, не принимавших добавок железа, и ростом были чуть поменьше. Похоже, что давать младенцу, который в этом не нуждается, много железа, идея не совсем безвредная, и возможно, стоило бы этого избегать. (Я говорю о тех детях, которым эти добавки не нужны. Если у вашего ребенка анемия и ему прописали железо, его, конечно же, нужно ребенку давать.)

Но если в молоке содержится мало железа, почему у всех младенцев нет анемии с момента рождения? Откуда они берут железо? Следует знать: дети рождаются уже с запасом железа.

Железо — составная часть гемоглобина, молекулы, переносящей кислород в крови. Плод берет кислород из крови матери, через плаценту. Представьте себе плаценту в виде сетки поперек поля, а по обе стороны сетки две команды пасуют друг другу мяч. У кого он останется, тот и выиграл. Но природа не может допустить, чтобы эту партию выиграла мать: если она оставит кислород себе, ее ребенок умрет. Так что природа подыгрывает ребенку. В его команде больше игроков, и все они профессионалы. У плода особый тип гемоглобина — фетальный гемоглобин, который крепче захватывает кислород, чем обычный. Кроме того, у него множество красных кровяных телец, больше (в расчете на миллилитр), чем у матери, и даже больше, чем у отца (у взрослых мужчин больше красных кровяных телец, чем у женщин, но у плода их еще больше).

В результате на момент рождения у ребенка остается множество красных кровяных телец про запас. Они быстро разрушаются (не только запасные, но и все), потому что фетальный гемоглобин ребенку больше не нужен. И в то же время вырабатываются новые красные кровяные тельца, с обычным гемоглобином. Разрушающийся гемоглобин превращается в билирубин; поэтому он у новорожденных немного повышен и кожа у них желтеет. Между месяцем и двумя достигается минимум, когда остается мало фетальных красных кровяных телец, но еще не выработалось достаточно обычных, и у младенцев бывает транзиторная анемия, она же физиологическая грудничковая анемия (слово «физиологическая» означает, что это норма, а вовсе не заболевание).

Железо из запасных красных кровяных телец тоже остается про запас, а потом постепенно используется для выработки новых. Так что основной вопрос таков: насколько хватит запасов? Когда они закончатся, железа из материнского молока окажется недостаточно и младенцу понадобится другая еда, богатая железом.

Несколько десятилетий назад были совершены тщательные подсчеты, в результате которых пришли к выводу, что эти запасы истощаются между шестью и двенадцатью месяцами. И это достаточно близко к реальности: в шесть месяцев появляются первые анемичные младенцы, в восемь еще немного, в десять еще… На основе этих данных обычно говорят, что «в шесть месяцев железа из материнского молока уже не хватает, так что нужно вводить прикорм». Но понятно, что это всего лишь очень упрощенное представление. Правильнее было бы сказать так: «Начиная с шести месяцев некоторые младенцы начинают нуждаться в прикорме, в то время как другим хватает железа до года (а возможно, и дольше)». Проблема в том, чтобы понять, кому железо нужно, а кому нет.

Подсчеты велись в те времена, когда было принято перерезать пуповину немедленно после рождения. Сегодня мы знаем, что лучше перерезать ее несколько минут спустя (см. раздел «Пережатие пуповины»), и потому случаев анемии на первом году жизни стало меньше.

Возможный дефицит железа после шести месяцев — один из основных аргументов в пользу того, чтобы начинать прикорм в этом возрасте.

Многие грудные дети напрочь отказываются есть что-либо другое кроме молока месяцев до восьми, десяти или даже дольше; говоря «напрочь», я подразумеваю, что они не съедают ни ложечки. А многие другие едва съедают три-четыре ложечки, так что перед нами очередной спор о терминах: когда ребенок съедает по три ложечки, матери обычно говорят: «Он ничего не ест», а я отвечаю: «Ест, конечно».