Стивен Кёрли - В моих руках [Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком]

Интересно, на что конкретно должна была согласиться грыжа?

Редко можно было услышать что-то вроде: «Сегодня я собираюсь сделать резекцию желудка мистеру Смиту. Почему бы вам не помочь доктору Джонсу удалить желчный пузырь у миссис Томас?» Деперсонализация пациентов продолжалась на протяжении всей резидентуры, стажировки по хирургической онкологии и в первые годы моей академической карьеры. Будучи старшим и главным резидентом, я сводил обучающихся с ума, настаивая на том, чтобы они называли больных по имени, а не «кровоточащий пищевод», «рак поджелудочной железы» или «цирроз печени». Однако мне потребовалось несколько лет и звание академика, чтобы позволить себе делать замечания не только студентам, но и моим сверстникам-коллегами. Теперь я могу вежливо исправлять их, когда они называют пациента «животом» или каким-либо органом. И все равно, практически всегда мне приходится сталкиваться с холодными взглядами, непониманием и покачиваниями головы.

Да, это мой пунктик.

На сегодняшний день хирургическое лечение играет важнейшую роль в онкологии. Этот метод значительно повышает продолжительность жизни больных. Резекция первичной опухоли, регионарных лимфатических узлов и метастазов дает пациентам шанс полностью победить многие формы рака. Это никоим образом не уменьшает роль химиопрепаратов, лучевой, иммунной или таргетной терапии. Междисциплинарный подход к лечению рака значительно повышает показатели выживаемости больных. Но, когда дело касается крупных или агрессивных новообразований, без хирургии все равно не обойтись.

Среди хирургов сложилась еще одна профессиональная привычка: восхищение и даже, в какой-то степени, бахвальство необычными, мудреными или технически сложными операциями. Часто можно услышать: «Вау, печень, которую я сделал вчера, была чертовски сложна. Круто!» или «Я удаляю какой-то хитрый желчный проток и вену с доктором Кёрли. Это будет интереснейший случай!» Большинство хирургов любят сложные вмешательства. Честно говоря, я выбрал хирургическую онкологию как раз из-за разнообразия и возможности проводить нетипичные операции. Выполнять рутинные, обычные процедуры – это здорово, но хирурги всегда ждут «того самого звездного часа». Тем не менее я боюсь, что мы слишком часто забываем: каждая такая операция – это действительно тяжелейший опыт и стресс для пациента.

В начале карьеры, после завершения обучения и стажировки, ко мне был направлен пациент с крупным новообразованием правой ободочной кишки. Его опухоль легко прощупывалась через брюшную стенку. Этот мужчина лет сорока потерял почти 10 кг за 3 месяца без диеты и физических нагрузок. Гастроэнтеролог, который направил больного, выполнил ему колоноскопию и томографию. Оказалось, что крупная опухоль толстой кишки располагалась прямо под печенью.

Обычно потеря веса при колоректальном раке наблюдается в случае его прорастания или метастазирования в другие органы. Я изучил все снимки и не нашел ни увеличенных лимфатических узлов, ни новообразований в печени, брюшной полости или легких. Опухоль размером с большую дыню примыкала к двенадцатиперстной кишке (первый отдел тонкой кишки) и головке поджелудочной железы больного. Небольшая ремарка: тонкая кишка обеспечивает поступление в кровь питательных веществ, в то время как толстая участвует во всасывании воды и выделении отходов. Я спросил пациента, больно ли ему в области новообразования, он ответил отрицательно. Мой следующий вопрос был о проблемах с питанием, и мужчина признался, что ему хватает буквально пару крошек, чтоб насытиться. После небольшой паузы пациент добавил, что избегал приемов пищи, потому что даже после небольшого перекуса он чувствовал тошноту, а несколько раз даже была рвота с кровью.

Последний симптом меня насторожил. Пациенты с раком толстой кишки могут заметить кровь в стуле, но рвота с кровью встречается редко. Я попросил моего коллегу-гастроэнтеролога выполнить эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, чтобы изучить пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку больного. Это позволило понять, что рак распространился на часть двенадцатиперстной кишки. В биоптате рядом с фатеровым сосочком (место слияния общего желчного протока с протоком поджелудочной железы и впадения их в двенадцатиперстную кишку) были обнаружены комплексы опухоли.

Узнав результаты, я немного напрягся. Это будет большая операция. Вот он, пресловутый интереснейший случай. Я встретился с пациентом и его семьей, объяснил, что рак толстой кишки пророс в первую часть его тонкой кишки и в головку поджелудочной железы. С помощью анатомических схем и собственных рисунков я описал ход хирургического вмешательства. Эта операция подразумевала резекцию единым блоком (удаление одним комплексом) конца подвздошной кишки (последний отдел тонкой кишки, который соединяется с толстой кишкой), всей правой (восходящей) ободочной кишки, большей части поперечной ободочной кишки, дистальной (последней) части желудка, всей двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, желчного пузыря и части общего желчного протока, а также проксимального отдела тощей кишки, там, где двенадцатиперстная кишка соединяется с ней в связке Трейтца. Извините за всю эту терминологию.

Я потратил добрых 30 минут на описание вмешательства. Затем я подробно объяснил, как буду накладывать четыре анастомоза. Оставшийся проток поджелудочной железы и общий желчный проток необходимо будет вшить в тонкую кишку, желудок должен быть заново соединен с тонкой кишкой, что восстановит пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту, а конец подвздошной кишки я прикреплю к оставшейся толстой кишке.

Мой ассистент и резидент сидели с такими же круглыми от удивления глазами, как и больной, и вся его семья. Я объяснил, что операция будет непростой, но она позволит радикально удалить злокачественную опухоль. Это единственный способ добиться хоть какой-то адекватной продолжительности жизни у пациента.

Мой оптимизм не был напрасным. Несмотря на потерю веса, мужчина был все еще в хорошей форме. На следующей неделе мы выполнили операцию, которая заняла более 7 часов (от первого разреза до наложения швов на кожу). Показатели жизнедеятельности больного были стабильны на протяжении всего вмешательства, и наутро он был бодр и весел. У пациента из брюшной полости была выведена дренажная трубка, позволяющая оценить отделяемое из анастомоза протока поджелудочной железы и тонкой кишки. И, так как я был обеспокоен его потерей веса, в тонкую кишку больного была помещена вторая трубка для введения питательной смеси (процедура называется питающая еюностомия). Удивительно, но нам ни разу не пришлось ей воспользоваться. Функция кишечника нормализовалась через 48 часов, и мы начали давать больному небольшое количество жидкости. Он прошел этап жидкой диеты и к четвертому дню начал есть твердую пищу, глотал ее и просил добавки. Мое подозрение, что семья проносила ему фаст-фуд контрабандой, подтвердилось, когда на шестой день я обнаружил их в больничной палате с коробкой гамбургеров и картофеля фри. Виноватые выражения лиц сменились улыбками и смехом, когда я сказал: «А почему, черт возьми, мне ничего не принесли?»