Эккарт Хиршхаузен - Чудеса творят чудеса. Почему нам помогают целители, но не помогают таблетки

Но что произойдет, если в их здоровый мир ворвется источник инфекции?

Глупейшим образом почтальон Питер Циге подхватил где-то на работе эпидемический паротит. Сегодня он принес письма всем жителям Штикова, а вместе с ними, кашляя в почтовый ящик, передал свеженького возбудителя в каждое домашнее хозяйство. Оп! Несмотря на прививки, пять человек из Штикова все-таки заболели, а с ними и пять непривитых гостей из Мумпитца.

Из десяти заболевших половина привита. Свидетельствует ли это против прививок? Нет! Конечно же, нет.

Потому что абсолютные числа пять и пять нужно сравнивать с общей численностью населения, и тогда эта история будет читаться совсем по-другому: из ста привитых заболели пять процентов, а из пяти непривитых заболели все, то есть сто процентов. Прививка защитила девяносто пять человек из ста.

Но что случится, когда жители Мумпитца вернутся из своего инфекционного путешествия домой? Они заразят всех остальных. И теперь между деревнями и их убеждениями соотношение будет сто к пяти.

Сто больных в Мумпитце. И только пять в Штикове.

И если они не умрут, то теперь все в Мумпитце будут знать, для чего нужны прививки.

При вспышках инфекции в рядах заболевших всегда оказывается несколько привитых человек. Это нормально и говорит в пользу прививок. Отсутствие прививки дает заражение в ста процентах случаев. А классические прививки от таких заболеваний, как корь, эпидемический паротит и краснуха, эффективны на девяносто пять процентов.

Счастливый конец!

А можно сделать счастливый конец еще счастливее?

Не только все жители Мумпитца убедятся в пользе прививок, но и почтальон убедит своих коллег, что люди, постоянно контактирующие с другими, должны руководствоваться девизом: «Я хочу заражать людей только моим хорошим настроением, и ничем другим».

Ничто не интересует людей так сильно, как погода. Хотя большинство из нас не имеет никакого отношения к земледелию и дожди не влияют на наш урожай или распорядок дня, мы хотели бы знать, что «вероятность дождя утром составляет тридцать процентов». Но что это значит? Утром выпадет тридцать процентов дневной нормы осадков, или хляби разверзнутся над тридцатью процентами площади страны, или трое из десяти метеорологов верят в то, что с утра будет дождь?

Я тоже не знал ответа, пока не отыскал его сам: это значит только, что в тридцати процентах дней, по метеорологическим условиям сопоставимых с завтрашним, шел дождь. Хорошо знать об этом. Тогда я, наверное, поеду на велосипеде и возьму с собой дождевик.

Чтобы принять хорошее решение, особенно в медицине, где на карту поставлено столь многое, нужно взвесить с холодной головой всю пользу и все риски. Так уж вышло, что оценка рисков не является ни частью школьной математики, ни частью медицинского образования. Но это можно изменить. Я охотно открою вам пару основных фокусов. Итак, что конкретно понимается под риском?

Представьте себе, что вы – врач. Вас находит фармацевтический представитель и пытается продать вам свое новейшее лекарство: «Вы можете снизить риск инфаркта миокарда у своих пациентов на пятьдесят процентов». Звучит, конечно, многообещающе, но в чем здесь подвох? Когда речь заходит о процентах, решающий вопрос звучит так: о каком количестве пациентов идет речь? Потому что в выражении абсолютных чисел это будет звучать совсем по-другому: если из тысячи пациентов, не принимающих лекарство, в следующем году инфаркт случится у двух, а из тысячи пациентов, которые принимают лекарство, он случится только у одного, то за одного человека, который проживет дальше благодаря лекарству, можно будет порадоваться. И риск действительно снизится на пятьдесят процентов. Однако фактом останется и то, что девятьсот девяносто девять человек принимали лекарство просто так. И даже не просто так, ведь лекарство стоит денег, и у него есть побочные действия. Если взвесить пользу и риски в абсолютных числах, то можно прийти к выводу, что это чудодейственное средство неэффективно.

Следующий пример: маммографический скрининг, исследование для ранней диагностики рака молочной железы. Подруга позвонила вам и расстроенно сказала: «Результаты обследования подозрительные, я так волнуюсь». Вы можете ее немного успокоить, сказав, что в девяти случаях из десяти речь идет о ложной тревоге, потому что рентгеновские снимки редко бывают четкими. Если смотреть на абсолютные числа, то окажется, что маммографический скрининг, к сожалению, не оправдал возлагаемых на него надежд. Из тысячи женщин четыре умерли от рака молочной железы со скринингом, и пятеро – без скрининга. Риск часто выражают в процентах, потому что они выглядят намного более впечатляюще: благодаря маммографии риск снизится на двадцать процентов! И совсем другую пропорцию мы получим, если скажем так: одна женщина из тысячи получила пользу от скрининга. А сто женщин, чей диагноз не подтвердился, терзались страхом, или им без нужды назначили биопсию (взяли кусок ткани для исследования). Но если у вас есть генетическая предрасположенность к болезни, то баланс пользы и вреда будет выглядеть по-другому: у женщины, мама и тетя которой переболели раком груди или генетический анализ которой выявил предрасположенность к раку груди, личный риск повышен, и она выигрывает от обследования больше, чем человек с нормальными рисками.

А что насчет мужчин? Показательный пример: определение простатспецифического антигена, ПСА. Я – мужчина, мне под пятьдесят, поэтому мой уролог предложил мне сделать этот тест «для вашего спокойствия, но больничная касса его не оплачивает». ПСА может быть повышен при раке простаты. Но также и при воспалениях, недавнем сексе или даже тогда, когда вы невольно помассировали простату, проехавшись на велосипеде. Заплатить ли тридцать евро за свое здоровье? Поскольку у меня ничего не болит и генетической предрасположенности у меня нет, я почитал на Igel-Monitor.de, почему касса не оплачивает этот тест. Да, действительно, с его помощью обнаруживается больше раковых заболеваний, чем без него.

Но следующий интересный вопрос звучит так: если вы больше знаете, значит ли это, что вы проживете дольше? Для того чтобы провести широкомасштабное исследование и выяснить это, нужно было собрать сотню тысяч здоровых мужчин и определить, что дает им тест и что дает его отсутствие.

На графике выведены итоговые данные. В первом случае представлены мужчины, которые делали ПСА-тест, во втором случае – те, кто его не делал. Сократилось ли количество смертей от рака простаты за одиннадцать лет благодаря ПСА-тесту? Нет! На обеих страницах их семь. Семь к семи – никакой разницы. Никакой пользы. Многие мужчины умерли не от рака простаты. Может ли анализ крови навредить? Да, потому что из-за него врачи начинают лечить то, что никогда не стало бы проблемой. Мужчин лечат, облучают, и двадцать фанатов ПСА из тысячи подвергаются риску обрести недержание и импотенцию. Слишком высокая цена для того, что не спасает жизнь. Это горькое соотношение. Я очень надеюсь, что в скором времени появятся лучшие методы или более надежные знания о том, каким категориям пациентов ПСА-тест может дать действительно ценную информацию. Пока же врачам имеет смысл заново учиться искусству ничего не делать, пока это возможно, даже если вы ничего на этом не зарабатываете. И пациент должен решиться ничего не хотеть знать. Парни, статистика на вашей стороне! Достаточно один раз обработать статистические данные, и каждый дилетант поймет, о чем идет речь.