Евгений Мясников - Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

Анализ кала на скрытую кровь, назначаемый врачами при любом подозрении на кровопотерю из пищеварительного тракта, делается двумя методами, получившими имена своих создателей — по Веберу и по Грегерсену. Проба Грегерсена информативнее (она позволяет выявлять потери крови от 15–20 миллилитров в сутки) и проще в проведении — специальную смесь веществ наносят на мазок кала, растертого на предметном стекле, и смотрят — не произойдет ли изменения окраски кала на зеленовато-синюю. С учетом приготовления препарата и раствора вся проба укладывается в пять минут. Проба Вебера бывает положительной при суточной кровопотере от 30 миллилитров, проведение ее более сложное, и вдобавок она дает большое количество ложноположительных результатов, ввиду чего применяется относительно редко.

Но ежесуточная потеря крови в пределах от 5 до 10 миллилитров (то есть такая, которая не выявляется исследованием кала на скрытую кровь) приводит к месячной потере крови в 150–300 миллилитров, что соответствует примерно 130 миллиграммам железа. Такая потеря за год-полтора может привести к развитию железодефицитной анемии. А у женщин детородного возраста, которые ежемесячно дополнительно теряют некоторое количество крови при менструациях, железодефицитная анемия разовьется значительно раньше, возможно что и через полгода.

Кстати говоря, описанный диалог между Врачом и Пациентом в реальной жизни далеко не редкость. И метод диагностики, который использует наш Врач, многие врачи сочли бы правильным. Такие вот дела.

Что должен был сделать Врач в такой ситуации?

Во-первых, провести дополнительное обследование Пациента после того, как анализ кала на скрытую кровь оказался отрицательным. Не забывайте, что поводом к лечению послужил такой тревожный симптом, как уменьшение количества и размеров эритроцитов, вызванное недостатком железа, необходимого для образования гемоглобина, эритроцитарного белка, осуществляющего транспортировку кислорода от легких по всему организму! С анемиями шутки плохи, и относиться к их диагностике нужно крайне серьезно. Исключение кровопотери из пищеварительного тракта как вероятной причины возникновения анемии может считаться достоверным лишь после проведения исследования, позволяющего выявить любую, даже самую мизерную потерю крови! Особенно с учетом того, что даже мизерные потери могут приводить к развитию железодефицитной анемии.

Должен ли был Врач назначить Пациенту такое дополнительное исследование, как эзофагогастродуоденоскопия (осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи эндоскопа)? Да, должен! При сочетании язвенной болезни с признаками анемии осмотр язвенного дефекта обязателен! (При отсутствии противопоказаний, разумеется). Возможно, состояние язвы таково, что требуется экстренное хирургическое вмешательство.

ЭФГДС — весьма информативный метод, позволяющий выявить более 90 % язвенных кровотечений. Но между «более 90 %» и «100 %» есть существенная разница, не так ли? В диагностике хочется иметь стопроцентную ясность, это вам не гадание на картах.

К счастью, такой «стопроцентный» метод исследования есть. Выявить желудочно-кишечную кровопотерю любого объема можно с помощью радиоактивного хрома. Суть пробы с радиоактивным хромом заключается в том, что у пациента берут из вены небольшое количество крови, эритроциты которой метят радиоактивным изотопом хрома, а затем меченую кровь возвращают пациенту и в течение 5 дней производят радиоактивную оценку кала. Если в кал попадет хотя бы десятая доля миллилитра «радиоактивной» крови, датчики радиации это почувствуют. Разумеется, это исследование совершенно безопасно для пациента. Доза облучения, полученная при нем, меньше той дозы, которую человек получает при проведении флюорографии.

Проба с радиоактивным хромом позволяет выявить любое кровотечение из любого участка пищеварительного тракта (кто может дать гарантию того, что у пациента с рубцом на месте язвенного дефекта не появились «болячки» в толстой кишке?). Кроме того, данная проба не дает ложноположительных результатов. Анализ кала на скрытую кровь может оказаться ложноположительным в том случае, если пациент недостаточно четко подготовится к сдаче кала, то есть не исключит заблаговременно (как минимум за трое суток до взятия кала) из рациона мясо и все мясные продукты, субпродукты, рыбу, зеленые овощи, помидоры, а также лекарства, содержащие железо и медь. Бывает и на добросовестных и ответственных пациентов «проруха», если у них замедленная перистальтика, и пищевые массы задерживаются в организме дольше обычного. Тогда и съеденная за пять дней до исследования котлета может дать ложноположительный результат. А для того, чтобы получить ложноположительную пробу с радиоактивным хромом, нужно в течение нескольких предшествующих исследованию дней (скажем условно — в течение одной недели) употребить в пищу какой-то радиоактивный продукт. Согласитесь, что такое маловероятно.

Во-вторых, у нашего Врача чересчур простой диагностический алгоритм. Исключил кровотечение из пищеварительного тракта — исключил отсутствие или недостаток железа в пище — диагностировал плохую всасываемость железа в пищеварительном тракте. Это похоже на фокус: раз, два, три — и вот из пустой шляпы выпрыгивает кролик! Ключевые слова — «из пустой».

Кто сказал, что терять кровь можно только с калом? С мокротой она теряется не хуже и так же незаметна при малой интенсивности кровотечения. Совсем не обязательно плеваться кровью, как это делают чахоточные персонажи сериалов. Почему Врач не назначил Пациенту рентгеновское исследование органов грудной клетки?

Вот возможные причины дефицита железа, могущие приводить к железодефицитной анемии:

1. Потеря крови — длительные и обильные месячные, маточные кровотечения, кровотечения из пищеварительного тракта, легочные кровотечения, почечные кровотечения, носовые кровотечения и кровоточивость десен, а также донорство.

2. Повышенный расход железа , наблюдающийся в подростковый период, при беременности и во время кормления грудью.

3. Нарушение всасывания железа в пищеварительном тракте , вызванное различными заболеваниями [95] Перечень заболеваний пищеварительного тракта, сопровождающихся развитием железодефицитной анемии, довольно широк, но чаще всего причиной дефицита железа в организме являются болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и толстой кишки. Во время проведения диагностики причины анемии нельзя забывать и о паразитарных заболеваниях кишечника — гельминтозах. , приемом некоторых лекарственных препаратов [96] Ацетилсалициловая кислота и другие неспецифические противовоспалительные препараты (например индометацин или ибупрофен), а также кортикостероидные препараты (триамцинолон, преднизолон и др.). , а также состоянием после удаления части желудка или тонкой кишки.