Евгений Мясников - Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

При более тяжелом течении заболевания и эффективность лечения должна быть выше. При сахарном диабете средней тяжести лечение считается эффективным при снижении уровня гликогемоглобина более чем на 1 % за шесть месяцев.

При уровне гликогемоглобина выше 9,0 % основой лечения становится инсулин, к которому при необходимости могут добавляться другие сахароснижающие препараты.

Но бывают и исключения, пускай и довольно редкие. Если в начальной стадии сахарного диабета уровень гликогемоглобина выше 9 %, но при этом отсутствуют клинические симптомы диабетической декомпенсации, такие, например, как прогрессирующая потеря массы тела, сильная жажда, увеличенное образование мочи и т. д.), то можно начать лечение без инсулина, назначив комбинацию двух или трех сахароснижающих препаратов, в числе которых непременно должны присутствовать производные сульфонилмочевины. Ставка в лечении делается на них, поскольку они стимулируют выработку инсулина сильнее препаратов из других групп.

Инсулинотерапия обязательно назначается при диабетическом кетоацидозе, которым сахарный диабет второго типа осложняется гораздо реже, чем сахарный диабет первого типа, но все же осложняется. Сущность кетоацидоза заключается в повышенном содержании кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной кислоты и бета-оксимасляной кислоты) в крови и их токсическом действии на организм [91] При нехватке инсулина организм не может извлекать энергию из глюкозы и начинает разлагать альтернативный источник энергии — жиры. Кетоновые тела являются продуктом распада жиров. При интенсивной переработке жира организм не успевает «утилизировать» кетоновые тела, и они накапливаются в крови. . Ведущими жалобами при кетоацидозе являются жалобы на сильное чувство жажды, учащенное мочеиспускание, сухость кожи, запах ацетона изо рта, боли в животе, слабость.

Диагностика диабетического кетоацидоза при установленном диагнозе сахарного диабета не вызывает затруднений. Проводятся исследование крови на наличие кетоновых тел и исследование мочи на наличие кетоновых тел. Человек, страдающий сахарным диабетом, должен знать «сигнальный» показатель начинающегося кетоацидоза. Содержание кетоновых тел в крови в пределах 0,6–1,5 ммоль/литр (или, по другому измерению, 10,8–27 мг/дл) говорит о том, что в организме началось накопление кетоновых тел и нужно принимать срочные меры. В частности — подумать о назначении инсулина, если раньше он для лечения не применялся, или же увеличить дозировку, если кетоацидоз развился на фоне инсулинотерапии.

Также инсулин является препаратом выбора при лечении сахарного диабета у беременных. Если у женщины, страдающей сахарным диабетом, наступает беременность, то она сразу же должна переводиться на лечение инсулином. Если беременность планируется заранее, то и перейти на инсулин тоже лучше заранее.

В последнее время популярны инсулиновые помпы — медицинские устройства для автоматического подкожного введения инсулина пациентам с сахарным диабетом. Инсулиновая помпа является удобной альтернативой ежедневным инъекциям инсулина при помощи инсулиновых шприцев (шприц-ручек), но отношение к этому аппарату разное, как среди врачей, так и среди пациентов. В результате наблюдается взаимное непонимание, нередко приводящее к конфликтам.

Одни пациенты считают, что врачи советуют им перейти на инсулиновую помпу из-за того, что производители медицинского оборудования и лекарственных препаратов платят врачам за продвижение своей продукции.

Другие пациенты бывают недовольны тем, что «отсталые» врачи отговаривают их от использования инсулиновой помпы.

Кстати говоря, помпа инфузионная инсулиновая амбулаторная, помпа инсулиновая инфузионная амбулаторная со встроенным глюкометром, инфузионные наборы к инсулиновой помпе и резервуары к инсулиновой помпе входят в «Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации № 3053-р от 31 декабря 2018 года. Так что при желании пациент может заподозрить, что врач намеренно не рекомендует ему инсулиновую помпу ради экономии государственных средств. Почему бы и нет?

А еще бытует мнение, что инсулиновая помпа показана лишь при тяжелом течении сахарного диабета с наличием выраженных осложнений. Те, кто в это верит, пугаются, когда врач заводит разговор о помпе — неужели мои дела настолько плохи?

Где же истина?

А истина в том, что удобная и физиологичная инсулиновая помпа подходит далеко не всем пациентам.

Но сначала давайте оценим преимущества помповой инсулинотерапии, которая может использоваться вне зависимости от типа сахарного диабета, тяжести его течения и наличия осложнений. Инсулиновая помпа — это удобно и физиологично. Помпа работает примерно так же, как поджелудочная железа. Она обеспечивает оптимальный уровень глюкозы в крови, подавая один тип инсулина (только короткого или ультракороткого действия) [92] Чем короче продолжительность действия инсулина, тем легче им управлять и тем меньше риск развития гипергликемии при его применении. двумя способами. Первый способ — болюсный, когда очередная доза впрыскивается во время еды или же для снижения высокого уровня глюкозы крови. При втором, базальном способе, инсулин поступает в организм непрерывно с учетом приема пищи и суточных колебаний уровня глюкозы крови. Если помпы первых поколений приходилось настраивать вручную, и так же вручную несколько раз в день контролировать уровень глюкозы в крови при помощи глюкометра, то современные помпы в большинстве своем оснащены сенсорами, которые измеряют уровень глюкозы каждые пять минут и подают инсулин с учетом этих измерений. Результаты такого непрерывного мониторинга уровня глюкозы отображаются на дисплее помпы. В любой момент можно узнать текущий уровень глюкозы в крови и оценить его изменения за последнее время. Если у первых инсулиновых помп был такой существенный недостаток, как возникновение гипогликемии и усугубление ее во время сна, когда человек не способен ее ощущать, то «умные» помпы в этом отношении абсолютно безопасны. При возникновении угрозы гипогликемии подача инсулина прекращается до тех пор, пока в нем не появится необходимость. Точно так же подача может прекращаться во время интенсивных физических нагрузок, при которых глюкоза активно «сжигается» ради получения энергии.

При помповой инсулинотерапии места введения препарата меняются раз в три-четыре дня, что существенно снижает количество проколов кожи. Собственно говоря, стремление к снижению количества проколов и послужило стимулом к созданию инсулиновых помп. Насколько бы тонкой ни была бы игла, любой прокол доставляет неприятные ощущения. Вдобавок использование помпы позволяет примерно на 30 % снизить количество вводимого инсулина.