Евгений Мясников - Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

Препараты инсулина высокоэффективны, они улучшают различные обменные процессы и снижают риск сосудистых осложнений. А еще к ним не существует противопоказаний, потому что инсулин является нашим гормоном. Однако любой пациент, получающий инсулинотерапию, должен быть предупрежден о риске развития гипогликемии в случае несоблюдения дозировок или же режима питания. По длительности действия препараты инсулина делятся на ультракороткие, короткие, среднего действия и длительного. Такой широкий «ассортимент» позволяет подобрать адекватную индивидуальную схему инсулинотерапии для любого пациента.

На фоне инсулинотерапии может наблюдаться увеличение веса, но это связано не с прямым влиянием инсулина на жировой обмен, а с нормализацией обмена глюкозы, которая служит для клеток «энергетическим топливом». Лучше перерабатывая топливо, клетки извлекают из него больше энергии, часть которой может откладываться в виде жировых запасов. Умный врач непременно расскажет пациенту об этом перед началом лечения инсулином и даст рекомендации по снижению калорийности рациона.

В таблице приведены критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете. Зная эти критерии, пациент всегда может оценить свое состояние и адекватность назначенного лечения.

Критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете второго типа

У эндокринологов есть такая шутка — «неэффективное лечение сахарного диабета наблюдается тогда, когда один дурак лечит другого». В переводе эта шутка, которая на самом деле нисколько не шутка, звучит так: «лечение сахарного диабета оказывается неэффективным в тех случаях, когда либо врачи неправильно подбирают препараты и дозировки, либо пациенты не выполняют в точности врачебные рекомендации». При лечении инсулином пациентам нужно быть особо сознательными и дисциплинированными. Ну а врачам, соответственно, нужно разъяснять пациентам не только преимущества инсулина, но и необходимость особо внимательного соблюдения дозировок и времени введения препарата.

Никакого «привыкания» к инсулину не наступает! Не надо путать гормон поджелудочной железы, регулирующий обменные процессы, с наркотическими препаратами. Увеличение дозировок в процессе инсулинотерапии связано не с мифическим привыканием, а с понижением выработки собственного инсулина поджелудочной железой. С возрастом функции всех органов постепенно снижаются, а на фоне сахарного диабета, пускай даже и компенсированного, этот процесс происходит скорее. Дело в этом.

Лекарственные препараты, применяемые для лечения сахарного диабета, делятся на три группы — влияющие на инсулинорезистентность (то есть способствующие связыванию молекул инсулина с рецепторами), стимулирующие выработку инсулина и блокирующие всасывание глюкозы из желудочно-кишечного тракта.

К препаратам, влияющим на инсулинорезистентность, относятся бигуаниды (метформин) и тиазолидиндионы, или глитазоны .

Метформин («Авандамет», «Багомет», «Глюкофаж», «Метфогамма», «Сиофор») из-за своей нетоксичности в настоящее время является единственным препаратом из группы бигуанидов, который применяется для лечения сахарного диабета. Этот препарат снижает выработку глюкозы печенью и улучшает связывание инсулина с рецепторами мышечных и жировых клеток. Также метформин улучшает липидный профиль и тем самым снижает риск развития атеросклероза (риск инфаркта миокрарда). Увеличение веса на фоне лечения метформином не происходит. При выраженной почечной или печеночной недостаточности метформин назначать нельзя.

К тиазолидиндионам (глитазонам) относятся два препарата — росиглитазон («Авандия», «Роглит») и пиоглитазон («Пиоглит», «Диаглитазон», «Амальвия», «Диаб-норм»). Эти препараты помимо улучшения связывания инсулина с рецепторами клеток оказывают защитное действие на клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин, и нормализуют липидный профиль крови. К побочным действиям глитазонов относятся увеличение веса и развитие сердечной недостаточности (отеки).

Метформин и глитазоны не снижают содержание глюкозы в крови так сильно, как это делает инсулин, поэтому риск развития гипогликемии на фоне их приема довольно низок.

К средствам, стимулирующим секрецию инсулина, относятся препараты сульфонилмочевины, глиниды (меглитиниды) , а также ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ингибиторы ДПП-4) и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (агонисты ГПП-1) .

Производные сульфонилмочевины (глибенкламид, глипизид, гликвидон, гликлазид, глимепирид) действуют быстро и заодно снижают риск микрососудистых осложнений, оказывая тем самым защитное действие на почки и сердце. Но в силу своей активности при относительно небольшой передозировке они могут вызывать гипогликемию. Также на фоне их приема может наблюдаться увеличение веса, а еще к ним довольно скоро развивается устойчивость. Гликлазид, глимепирид и гликвидон можно назначать при почечной недостаточности, а остальные препараты этой группы — нельзя. Также препараты сульфонилмочевины (все без исключения!) противопоказаны при печеночной недостаточности, беременности и кормлении грудью.

Глиниды или меглитиниды, к которым относятся репаглинид («НовоНорм») и натеглинид («Старликс») по своему действию и своим свойствам схожи с препаратами сульфомочевины, но в отличие от всех других таблетированных сахароснижающих средств, глиниды действуют очень быстро, можно сказать — супербыстро. Стимуляция выработки инсулина начинается через 5–7 минут после приема натеглинида! Репаглинид действует спустя 10–30 минут. Такое быстродействие делает возможным использование глинидов у пациентов с нерегулярным режимом питания. Съел бутерброд, выпил таблетку — и все в порядке.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ингибиторы ДПП-4) связываются с ферментом под названием дипептидилпептидаза-4, который разрушает глюкагоноподобный пептид-1, вырабатываемый клетками слизистой оболочки кишечника в ответ на прием пищи. Проще говоря, фермент ДДП-4 (при таких длинных и «трудноусвояемых» названиях удобно оперировать аббревиатурами) разрушает гормон ГПП-1, посредством которого кишечник стимулирует выработку инсулина в поджелудочной железе. Если блокировать фермент, то гормона ГПП-1 в крови будет больше и, соответственно, стимуляция выработки инсулина будет сильнее. В России зарегистрированы и используются три ингибитора ДПП-4 — ситаглиптин («Янувия»), вилдаглиптин («Галвус») и саксаглиптин («Онглиза»). Все они отличаются низким риском развития гипогликемии, не влияют на массу тела и оказывают на вырабатывающие инсулин клетки поджелудочной железы не только стимулирующий, но и защитный эффект. Побочным действием этих препаратов может стать панкреатит, ввиду чего при их назначении нужно периодически контролировать состояние поджелудочной железы — обращать внимание на содержание амилазы, липазы и трипсина в крови и содержание амилазы в моче. При почечной недостаточности из препаратов этой группы можно назначать ситаглиптин и вилдаглиптин, но в меньших дозах, а вот при беременности и кормлении грудью все ингибиторы ДПП-4 противопоказаны.