Евгений Мясников - Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (агонисты ГПП-1) являются синтетическими аналогами ГПП-1, обладающими тем же самым действием, что и этот гормон. К агонистам ГПП-1 относятся эксенатид («Баета»), лираглутид («Виктоза») и ликсисенатид («Ликсумия») . Особенностью действия препаратов этой группы является проявление сахароснижающего эффекта только при повышении уровня глюкозы крови выше нормы. Такая избирательность действия существенно снижает риск гипогликемии. Неудобство агонистов ГПП-1 заключается в инъекционном (подкожном) способе их введения. Но зато эти препараты способствуют снижению веса и артериального давления. Противопоказаны агонисты ГПП-1 при выраженной почечной и печеночной недостаточности, при беременности и кормлении грудью.

К средствам, блокирующим всасывание глюкозы в кровь из кишечника, относится акарбоза («Глюкобай»), которая понижает активность фермента альфа-глюкозидазы, участвующего в переваривании углеводов. Препаратом для монотерапии акарбоза быть не может. Одним лишь снижением всасывания глюкозы в кровь проблему сахарного диабета не решить. Но акарбоза может с успехом применяться для усиления комбинированного лечения сахарного диабета. Достоинства этого препарата заключаются в отсутствии системного влияния на организм (акарбоза не всасывается из кишечника в кровь), отсутствии риска развития гипогликемии (акарбоза не вызывает повышения уровня инсулина в крови), способствовании снижению веса (препятствуя всасыванию углеводов, акарбоза уменьшает количество поступающих в организм калорий) и опосредованным противосклеротическим действием на сосуды, которое также связано с уменьшением количества калорий (чем меньше организм получает калорий, тем меньше выражен атеросклероз). Главным недостатком акарбозы является ее низкая сахароснижающая активность, не идущая ни в какое сравнение с действием производных сульфонилмочевины или метформина, не говоря уже об инсулине. А еще недостаточно переваренные углеводы подвергаются брожению в толстом кишечнике, что может вызывать метеоризм и расстройство стула.

Прежде чем перейти к рассмотрению возможных комбинаций сахароснижающих препаратов, надо назвать неприемлемые комбинации сахароснижающих препаратов, то есть — терапевтически неэффективные или же нежелательные из-за взаимного усиления побочных действий.

НЕЛЬЗЯ СОЧЕТАТЬ:

— производные сульфонилмочевины с глинидом;

— агонисты ГПП-1 с ингибиторами ДПП-4;

— два любых препарата из группы производных сульфонилмочевины друг с другом;

— тиазолидиндионы (глитазоны) с инсулином;

— агонисты ГПП-1 или ингибиторы ДПП-4 с глинидом;

— агонисты ГПП-1 или ингибиторы ДПП-4 с инсулином короткого действия;

— глинид с инсулином короткого действия;

— производные сульфонилмочевины с инсулином короткого действия.

Из этого «правила несочетаемости» не бывает исключений. Разбирать по пунктам причины несочетаемости нет смысла. Пациенту не важно знать, почему именно производные сульфонилмочевины нельзя сочетать с инсулином короткого действия. Пациенту важно знать, что эти препараты нельзя комбинировать. И если какой-то врач попробует назначить их совместно, то пациент будет искать себе другого врача…

К слову сказать, сочетание несочетаемых препаратов при лечении сахарного диабета встречается не так уж и редко, особенно в небольших негосударственных медицинских учреждениях, где эндокринологический прием могут вести терапевты (да, это незаконно, но тем не менее, такое встречается). Так что пациентам нужно быть бдительными.

А теперь давайте рассмотрим нюансы лечения сахарного диабета различной степени тяжести.

При легком течении заболевания, когда уровень гликогемоглобина составляет от 6,5 до 7,5 %, лечение, как было сказано выше, начинают одним лекарственным препаратом. Предпочтение отдается тем, которые наименее опасны в плане развития гипогликемии — метформину, ингибиторам ДДП-4, агонистам ГПП-1. Последние являются препаратами выбора при наличии сопутствующего ожирения и артериальной гипертензии, поскольку способствуют снижению веса и артериального давления.

В случае непереносимости или при наличии противопоказаний к названным выше препаратам можно начинать лечение сахарного диабета с производных сульфонилмочевины, глинидов или тиазолидиндионов.

Гликлазид из группы производных сульфонилмочевины обладает благоприятным действием на сосуды, поэтому его назначают пациентам с поражением почек и сердечно-сосудистой системы. Но при назначении всех производных сульфонилмочевины нужно иметь в виду такие их побочные действия, как высокий риск развития гипогликемии и способность увеличивать вес. Поэтому их преимущественно назначают пациентам, не имеющим лишнего веса, и только при невозможности применения препаратов с низким «гипогликемическим» риском. А наиболее опасный в этом плане глибенкламид вообще не должен использоваться в качестве единственного лекарственного препарата при лечении сахарного диабета.

Конечной целью любого сахароснижающего лечения является нормальный уровень глюкозы в крови. Однако это достигается не сразу. Эффективность лечения оценивается по темпу снижения уровня гликогемоглобина. При легком течении сахарного диабета, когда уровень гликогемоглобина не превышает 7,5 %, успешным считается лечение, при котором за шесть месяцев этот показатель снижается более чем на 0.5 %.

При уровне гликогемоглобина от 7,6 до 9,0 % назначают комбинированную терапию. Ее же назначают и в случае неэффективности монотерапии при легкой степени сахарного диабета. У любой комбинации лекарственных препаратов есть «золотое правило» — нужно сочетать средства разного действия, то есть имеющие различные «точки приложения». Наиболее предпочтительной «стартовой» комбинацией является сочетание метформина, который улучшает взаимодействие молекул инсулина с клеточными рецепторами, с препаратами, стимулирующими секрецию инсулина — ингибиторами ДПП-4, агонистами ГПП-1, производными сульфонилмочевины или глинидами. При таком лечении большие количества инсулина действуют на более чувствительные рецепторы. «С какой стороны ни смотри — все равно хорошо!» — как говорил персонаж одной старой комедии.

Если лечение двумя препаратами даже при условии увеличения дозировок не дает желаемого результата, то добавляется третий препарат, но обычно при средней тяжести заболевания третьим бывает не инсулин. Инсулинотерапию (также и в комбинации с другими препаратами) начинают в случае неэффективности лечения тремя «неинсулиновыми» препаратами (повторим — так поступают при средней тяжести заболевания, когда уровень гликогемоглобина не превышает 9,0 %).