Кристи Фанк - Грудь. Руководство пользователя [litres]

Чтобы доказать теорию о выборе времени операции, в трех перспективных исследованиях решили определять фазу менструации по уровням гормонов в крови, а не спрашивали задерганных, больных раком пациенток, когда у них в последний раз начались месячные [765] H. Thorpe et al., “Timing of Breast Cancer Surgery in Relation to Menstrual Cycle Phase: No Effect on 3-Year Prognosis: The ITS Study,” British Journal of Cancer 98, no. 1 (2008): 39–44; C. S. Grant et al., “Menstrual Cycle and Surgical Treatment of Breast Cancer: Findings from the NCCTG N9431 Study,” Journal of Clinical Oncology 27, no. 22 (2009): 3620–3626; P. Pujol et al., “A Prospective Prognostic Study of the Hormonal Milieu at the Time of Surgery in Premenopausal Breast Carcinoma,” Cancer 91 (2001): 1854–1861. . Угадайте, что получилось? Все три исследования попали в лагерь «Любая фаза». Когда фазы менструального цикла определили биохимическим путем, разницы в риске рецидива и выживаемости между «фолликулярным» и «лютеиновым» лагерями не обнаружилось.

Что вообще такое радиотерапия и как она работает? Радиотерапия использует высокоэнергетические рентгеновские лучи (фотоны), точно направленные на молочную железу и грудные мышцы после мастэктомии, а также на окружающие лимфатические узлы, чтобы «стерилизовать» любые задержавшиеся раковые клетки, которые планируют в будущем снова вернуться.

Нет никаких сомнений в том, что радиотерапия помогает «прогнать» оставшиеся зловещие клетки. В 1990-х годах крупные клинические испытания показали, что лампэктомия без радиотерапии приводит к локальному рецидиву через 12 лет в 35 % случаев, а вот после радиотерапии риск снижается до 10 % [766] B. Fisher et al., “Reanalysis and Results after 12 Years of Follow-Up in a Randomized Clinical Trial Comparing Total Mastectomy with Lumpectomy with or without Irradiation in the Treatment of Breast Cancer,” New England Journal of Medicine 333 (1995): 1456–1461. . Как уже отмечено выше, современные методики радиотерапии уменьшают риск рецидива через 10 лет до 4–6 %.

Чтобы исключить вероятность рецидива после лампэктомии, который происходит из-за того, что в груди остаются микроскопические остатки раковых клеток, используют радиотерапию – высокоэнергетическое облучение окрестностей удаленной опухоли фотонами. Будьте спокойны: несмотря на название, ни после, ни во время процедуры вы не будете радиоактивны.

Рецидивы происходят, потому что в груди остаются микроскопические остатки клеток рака даже после лампэктомии с чистыми границами. Исследовав триста образцов мастэктомии с опухолями менее 4 см, ученые обнаружили в 43 % из них очаги рака на расстоянии более чем 2 см от основной опухоли. Это означает, что если бы пациентки выбрали лампэктомию, то эти клетки не были бы удалены, но при этом все бы подумали, что границы чистые [767] R. Holland et al., “Histologic Multifocality of Tis, T1–2 Breast Carcinomas: Implications for Clinical Trials of Breast-Conserving Surgery,” Cancer 56 (1985): 979–990. . Еще один плюс: выживаемость от рака груди (не от сердечного приступа или других причин) через 15 лет повышается на 5 % у женщин, которые получают радиотерапию после лампэктомии (многие женщины готовы ради 5 % пойти на химиотерапию ) [768] M. Clarke et al., “Effects of Radiotherapy and of Differences in the Extent of Surgery for Early Breast Cancer on Local Recurrence and 15-Year Survival: An Overview of the Randomised Trials,” The Lancet 366 (2005): 2087–2106. . Даже после мастэктомии иногда требуется радиотерапия для инвазивных опухолей больше 5 см, затронувших кожу или мышцы, с четырьмя или более пораженными лимфоузлами, границами, лимфоузлами после химиотерапии или обширной лимфоваскулярной инвазии [769] J. Hastings et al., “Risk Factors for Locoregional Recurrence after Mastectomy in Stage T1 N0 Breast Cancer,” American Journal of Clinical Oncology 37, no. 5 (2014): 486–491. . Каждый отдельный случай рассматривается, если число пораженных лимфатических узлов колеблется в диапазоне от одного до трех или после мастэктомии образовались близкие границы, потому что современная химиотерапия и эндокринные терапии практически не дают радиотерапии возможности улучшить статистику [770] A. McBride et al., “Locoregional Recurrence Risk for Patients with T1, 2 Breast Cancer with 1–3 Positive Lymph Nodes Treated with Mastectomy and Systemic Treatment,” International Journal of Radiation Oncology * Biology * Physics 89, no. 2 (2014): 392–398. . Кстати, если вам требуется радиотерапия после мастэктомии с реконструкцией имплантатами, обязательно следуйте этому режиму, чтобы свести к минимуму риск натяжения кожи и мышц, которые вызывают капсулярную контрактуру (сжатие имплантата): с первого дня радиотерапии принимайте 10 мг «Сингуляра» (одна таблетка в день в течение трех месяцев); через неделю после радиотерапии принимайте 400 мг «Трентала» (одна таблетка три раза в день в течение шести месяцев) и 1200 МЕ витамина E (одна таблетка в день в течение шести месяцев) [771] G. Jacobson, et al., “Randomized Trial of Pentoxifylline and Vitamin E vs Standard Follow-Up after Breast Irradiation to Prevent Breast Fibrosis, Evaluated by Tissue Compliance Meter,” International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics 85, no. 3 (2013): 604–608; T. B. Chiao and A. J. Lee, “Role of Pentoxifylline and Vitamin E in Attenuation of Radiation-Induced Fibrosis,” Annals of Pharmacotherapy 39, no. 3 (2005): 516–522. .

Источники энергии при радиотерапии могут быть внешними (большая машина, находящаяся вне вашего тела, посылает энергетические волны к вашей груди) или внутренними (маленькое устройство временно помещают внутрь груди, где раньше был рак, и оно распространяет волны радиации по кругу). Ваш радиолог предложит один из четырех вариантов радиотерапии и для инвазивных видов опухолей, и для ПК-is (два внешних и два внутренних):

1) полное облучение груди (ПОГ);

2) ускоренное полное облучение груди (УПОГ);

3) ускоренное частичное облучение груди (УЧОГ);

4) интраоперативная радиотерапия (ИОРТ). ИОРТ проводится во время операции, а три других вида – после нее; если вы планируете проходить химиотерапию, то УЧОГ нужно делать перед этим, а вот ПОГ/УПОГ – после.

ПОГ очень долго было основным стандартом и до сих пор остается единственным вариантом радиотерапии для опухолей молочной железы, вторгшихся в кожу или мышцы груди, для пораженных лимфоузлов, после мастэктомии или при воспалительном раке. Кроме того, если у вас более четырех пораженных узлов (а иногда – и если от одного до трех), облучают лимфоузлы рядом с грудиной и вокруг ключицы. ПОГ начинается через 3–6 недель после операции и проводится каждый день с понедельника по пятницу в течение 5–7 недель. Требуется около 20 минут для подготовки и доставки безболезненных, невидимых лучей до вашей груди, пока вы лежите на столе, но эти ежедневные процедуры утомительны и неудобны.

Действительно ли нам нужно 33 сеанса? Не всегда. Ускоренная версия (УПОГ) уменьшает количество сеансов до 15–16 в течение 3–4 недель; процедура проходит так же, как и ПОГ, а безопасность и эффективность уничтожения раковых клеток остается прежней [772] T. J. Whelan et al., “Long-Term Results of Hypofractionated Radiation Therapy for Breast Cancer,” New England Journal of Medicine 362, no. 6 (2010): 513–520. . УПОГ применяется, если рак меньше 5 см, расположен только в одном квадранте груди, с чистыми границами, негативными лимфоузлами, а сама грудь шириной менее 25 см. Два метода доставки – 3D-конформная радиотерапия (3D-КРТ) и интенсивно модулированная радиотерапия (ИМРТ) – сводят к минимуму сопутствующий урон невинным окружающим органам, например легким и сердцу (особенно при опухоли левой груди, потому что сердце расположено слева). Последние несколько доз ПОГ/УПОГ бьют только по месту рака, чтобы нанести более сильный удар – это называется усилением . Протонная терапия, которая еще точнее и наносит еще меньше сопутствующего ущерба, пока еще редко применяется при лечении рака груди; ее предлагают лишь несколько медицинских центров, а клинических испытаний, которые сравнивали бы ее эффективность с проверенными временем протонами, не проводилось.