Лиза Сандерс - У каждого пациента своя история

Визит подходит к концу. Уэйнепль вызывает секретаршу, и та выписывает рецепты и направление на физиотерапию. Прикладывает руку Уэйнепля к листам, чтобы тот поставил в нужном месте свою подпись, и провожает пациентку к своему столу, чтобы назначить следующий прием. В целом все прошло совершенно как обычно.

Когда пациентка уходит, я спрашиваю Уэйнепля, почему он не сообщил ей, что слеп, до того как она вошла – чтобы избежать неловкости. Его мой вопрос искренне удивляет.

– А зачем? – спрашивает он. – Предупредил бы, будь это важно для моей работы, но это же не так.

Потом, с хитрой улыбкой, добавляет:

– Если я отыщу пациента, то, скорее всего, смогу ему помочь. Добраться до него – вот что в моем случае самое трудное.

– Осмотр действительно очень важен, но осматривать можно не только глазами, – говорит Уэйнепль. Он хороший слушатель и гордится своей способностью опрашивать пациентов, узнавать от них самих, что с ними происходит. Он считает себя экспертом по осмотру скелетно-мышечной системы.

– Я знал, что ослепну, и с учетом этого сделал свой выбор, – рассказывает он. – В частности, выбор специальности. Думаю, я отличный доктор, который, так уж вышло, оказался слепым. Я не знаю, что было бы, работай я в другой сфере.

Что же отличает его специальность?

– Многое. Во-первых: ко мне обращаются пациенты, проблемы которых я могу выявить напрямую. Хирург или офтальмолог из меня был бы плохой – им надо видеть, чтобы выполнять свою работу. Я же могу полностью положиться на свои руки, уши и, самое главное, мозг.

Сравнивая его практику со своей, я начинаю понимать, почему специализация позволила ему преодолеть ограничения, накладываемые инвалидностью. Пациенты, которые к нему приходят, страдают от боли, но это хронические случаи, а не острые. Рука или нога, на которую они жалуются, вряд ли сломана, воспалена или кровоточит. Он не такой доктор. Хронический характер их проблем дает ему время на тщательную диагностику, а та позволяет подобрать эффективное лечение.

Тем не менее бывают случаи, когда слепота затрудняет ему постановку диагноза. Уэйнепль рассказал мне о пожилой женщине, которая обратилась к нему для реабилитации после операции по замене тазобедренного сустава. До того она была активной и здоровой – мешала только боль в бедре. После операции у нее сохранялась слабость, было нарушено равновесие, даже после нескольких недель реабилитации. Ей приходилось опираться на ходунки, чтобы не упасть, а упражнения на выносливость давались пациентке с трудом. Уэйнепль, удивленный, провел повторный осмотр. Швы от операции заживали хорошо. Сустав был полностью подвижным. Сила и рефлексы оставались в норме, и все же пациентка не могла самостоятельно ходить.

Разгадку подсказал социальный работник. Он заметил застывшее, печальное выражение на лице пациентки. «Что, если у нее болезнь Паркинсона?» – спросил он Уэйнепля. Идея была здравой – болезнь Паркинсона врач увидеть не мог.

– Я пошел к пациентке и, черт побери, у нее правда были подергивания и все остальное!

Подергивания – непроизвольные движения в суставах в пассивном состоянии – это характерный симптом болезни Паркинсона. Произвольные движения при ней замедляются, а равновесие нарушается. Неудивительно, что пациентка не поправлялась. Как только она начала получать лечение от обнаруженного заболевания, ее состояние стало улучшаться.

Естественно, с точки зрения как пациентки, так и Уэйнепля, это был не провал, а успех. Он смог вернуть этой женщине былую активность и силу – со временем. Однако этот эпизод показывает, что даже при узком круге пациентов, обращающихся в данную специализированную клинику, встречаются случаи, в которых зрение важно, даже незаменимо. Успеха удалось достичь лишь потому, что болезни, с которыми имеет дело Уэйнепль, позволяют потратить достаточно времени, чтобы во всем разобраться. Но у других специалистов этого времени нет.

Когда требуются срочная оценка состояния больного и неотложные меры, зрение приобретает особое значение. Попробуйте-ка представить себе слепого врача в отделении скорой помощи! Там нужно собирать информацию о пациенте как можно быстрее и эффективнее. Ты никогда не знаешь, кто следующим войдет в двери, и поэтому приходится быть готовым ко всему. Во времена учебы я неоднократно слышала, что должна запомнить, как выглядит человек в тяжелом состоянии, потому что буду опираться на эти знания, определяя, насколько болен пациент.

Идея эта не нова. В самых ранних медицинских трактатах уже описывается вид тяжелобольных; Гиппократ основывает на нем даже свои прогнозы: «Если пациент выглядит как обычно, это лучше всего; чем больше вы замечаете отличий, тем хуже». Далее он описывает лицо человека, который вот-вот умрет: нос заострен, говорит Гиппократ, глаза ввалились, виски запали, кожа сухая, растянутая, землистого цвета. К проблеме лечения пациента, который, скорее всего, не выживет, Гиппократ подходит с тем же прагматизмом, которым характеризуется его клятва: «Заранее поняв и объявив вслух, кто из пациентов умрет, [врач] предупреждает любые обвинения в свой адрес». Эта мудрость передается в медицине из поколения в поколение уже сотни лет.

К моменту, когда врачи заканчивают обучение, у каждого есть хотя бы одна история про пациента, который ему показал, как выглядит тяжелый больной. Это своего рода обряд инициации, навсегда остающийся с нами. В моем случае такой пациенткой стала Дженнифер Хендерсон. А еще на ее примере я поняла, какие риски связаны с такой визуальной оценкой. И убедилась, что распознать на глаз тяжесть состояния – это только первый шаг.

Я познакомилась с Дженнифер в свою первую ночь на дежурстве, на первом году интернатуры. До сих пор помню тот восторг и одновременно ужас, которые испытала тогда. Кларк Аткинс, ординатор, отвечал за мое обучение в первый месяц. Он сам всего три дня назад превратился из интерна в ординатора, так как начался новый учебный год. Теперь наступила очередь Кларка делиться полученными знаниями. Нас вызвали осмотреть новую пациентку – Дженнифер, которую только что перевели из отделения неотложной помощи в палату на четвертом этаже.

Одно из самых важных решений, которые следует принять в отношении пациента, наставлял меня Кларк, пока мы бежали вверх по лестнице, это степень наблюдения, в которой он нуждается. Врачи неотложной помощи обычно хорошо с этим справляются, но само решение настолько важное, что необходимо увидеть пациента своими глазами, прежде чем согласиться или не согласиться с ними. Я остановилась, чтобы записать слова Кларка в блокнот, который повсюду носила с собой, а потом бросилась его догонять.