Лиза Сандерс - У каждого пациента своя история

Многие исследования показывают, что распознание тяжести состояния по внешнему виду пациента, о котором столько рассуждают и ординаторы, и опытные врачи, не помогает принимать более точные или эффективные решения относительно лечения. В одном исследовании, проведенном в Йеле, Джон Мэллорс, тогда занимавшийся инфекционными заболеваниями, изучил случаи 135 пациентов, обратившихся в отделение скорой помощи с жаром и с невыясненным источником инфекции. Решение, которое врачи должны были принять, состояло в том, чтобы определиться, вирус ли это (тогда пациента можно спокойно отправить домой отдыхать и смотреть телевизор), или есть вероятность бактериальной инфекции (тогда ему надо назначать курс антибиотиков). Всем пациентам делали анализы крови и мочи, а также рентген грудной клетки. Решение о госпитализации или выписке – с антибиотиками или без них – принималось на основании результатов анализов, за исключением посева.

За всеми пациентами, участвовавшими в исследовании, продолжали наблюдать на всем протяжении болезни. В конце исследователи сравнили истинную степень тяжести заболевания и то, как оценили ее врачи при поступлении в отделение неотложной помощи. В большинстве случаев врачи ошиблись. Многие пациенты, выглядевшие тяжелобольными и госпитализированные, были вскоре выписаны без всякого медицинского вмешательства. А у четверых, которые показались врачам «легкими» и уехали домой без антибиотиков, в дальнейшем была выявлена серьезная бактериальная инфекция, и им звонили на дом, чтобы вызвать обратно в больницу для лечения. Один из них умер вскоре после того, как уехал из больницы – ему даже не успели позвонить.

Другие исследования выявили, что наши инстинктивные, интуитивные реакции, подсказывающие, что человек тяжело болен, зачастую ошибочны. Уметь распознавать состояние пациента по внешнему виду важно, но недостаточно. Как показали результаты, полученные Мэллорсом, пациент может выглядеть очень больным, но при этом не страдать опасным заболеванием. Есть и такие – особенно это касается людей пожилых, – кто выглядит на редкость неплохо, по крайней мере некоторое время, несмотря на угрожающую жизни инфекцию. Внешний вид пациента – всего лишь подсказка, один фрагмент головоломки. Сам по себе он практически не имеет значения.

Так на что же нам следует опираться? На конкретные измерения. Отклонения жизненных показателей – главный источник информации. Повышенное или пониженное артериальное давление, частота пульса и дыхания. Необычный цвет кожи, отклонения в ментальном статусе. Все мы отлично распознаем аномалии. Однако зачастую мы слишком поспешно реагируем на состояние пациента, еще не разобравшись, какое из отклонений спровоцировало такую неосознанную реакцию. Страх, который я испытала в палате Дженнифер, – пример данной реакции. Я поняла, что она в тяжелом состоянии, но не сделала следующего шага – не разобралась, что именно вызывает этот страх, и поэтому не знала, что делать дальше.

Когда штатный врач впервые увидел Дженнифер, он тоже сразу понял, что ей совсем плохо. Дальше он обратил внимание на учащенное дыхание и усилия, которые она прилагала, чтобы дышать. Она изо всех сил напрягала мышцы шеи и плеч для этого действия, обычно простого и легкого. Более того, несмотря на ее усилия, кислорода в кровь все равно поступало недостаточно. Все это – весьма опасные сигналы. Я неоднократно читала, что пациенты, которым слишком тяжело дышать, могут переутомиться и умереть. Я это знала, но знания мне не помогли. Я все видела – ведь именно так я поняла, что Дженнифер тяжело больна, – но не осознавала, что именно у меня перед глазами, и потому не знала, что должна делать.

Я следила за состоянием Дженнифер всю следующую неделю. Как и предсказывал врач, она не смогла дышать самостоятельно, и на следующее утро ее интубировали. В крови у нее обнаружился золотистый стафилококк, агрессивная и разрушительная бактерия, живущая на коже. Это крайне распространенная инфекция у шприцевых наркоманов. Несмотря на мощные антибиотики ее состояние ухудшалось. Давление упало настолько, что ей начали вводить препараты, обеспечивающие циркуляцию крови. Потом отказали почки. Кровь перестала сворачиваться. После семи дней в реанимации отказали сердце и легкие, Дженнифер умерла.

Я не думаю, что мое промедление с ее переводом в реанимацию как-то сказалось на дальнейшем ходе болезни. Во время интернатуры я делала серьезные ошибки – все мы их допускаем, – и некоторые приводили к ухудшению состояния пациентов или даже к смерти тех, кто находился на грани. Но случай Дженнифер я к своим ошибкам не отношу. У нее была тяжелая инфекция и слишком мало внутренних резервов. Тем не менее я часто вспоминаю о ней. Чувства, которые я испытывала, стоя посреди ее палаты в ужасе и рассеянности, служили мне ориентиром все время обучения (и продолжают служить до сих пор), а также напоминанием о том, что видеть картину в целом еще недостаточно. Первое впечатление о пациенте не имеет значения, если не пойти дальше и не заняться конкретными измерениями, указывающими на болезнь или здоровье, которыми и обусловлен его внешний вид.

Исследования человеческого восприятия показывают, что мы научились очень быстро собирать визуальные данные и делать выводы, даже не осознавая, каким путем мы к ним пришли. Такое стремительное автоматическое использование наших глаз – самый эффективный способ сбора визуальных данных. И в большинстве случаев этого бывает достаточно. Но только не в медицине. Неопытный врач, как я во времена интернатуры, должен научиться отступать на шаг назад, не делать поспешных выводов, обращать внимание на детали и переводить свои наблюдения в медицинские термины и показатели. Только тогда он действительно сможет помочь пациенту.

Пожалуй, наиболее красноречиво тот усвоенный мной урок выразил Шерлок Холмс: «Я научился, – говорит он своему спутнику, доктору Ватсону, – видеть то, на что смотрю». И разница эта очень важна.

«Вы, как я понимаю, были в Афганистане». Этими словами Холмс начинает разговор с человеком, который станет впоследствии его ближайшим другом и самым преданным поклонником. Ватсон, поправляющийся в Лондоне после ранения, полученного на войне в Афганистане, поражен его заключением. Откуда Холмс мог это узнать? Ему кто-то рассказал? «Ничего подобного. Я знаю , что вы были в Афганистане». Дальше он объясняет ход своих мыслей. Военная выправка Ватсона указывает на службу в армии, говорит Холмс. Загар свидетельствует о том, что вернулся он недавно, истощенный вид – о перенесенной болезни. Ну а раненая рука – явный признак участия в военном конфликте.