Эмиль Агаджанян - Записки доброго стоматолога

Теперь о второй части рекламы — по поводу того, что в тот день, когда вы обратитесь в клинику, вы уйдете уже с удаленными зубами, установленными имплантатами и новенькими протезами. Да, сегодня есть такие методики, которые позволяют делать все это. Можно удалять зубы и сразу после удаления вживлять имплантаты. Можно ставить имплантат и сразу же на него ставить временные конструкции. Но всегда и во всем есть определенный процент случаев, когда такие вещи возможны и когда невозможны. Например, удаление зубов с одномоментной установкой имплантата далеко не новость. Это делается в случае, если зуб здоров и не имеет никаких воспалений. Если же у зуба есть кисты или гранулемы, которые по диаметру больше размера имплантата, то установить имплантат в образовавшуюся дыру будет крайне сложно. Имплантат можно поставить сразу после удаления, если есть хоть какая-то дополнительная кость за верхушкой корня, в которой можно этот имплантат укоренить и достигнуть первичной стабилизации, либо если диаметр корня меньше диаметра имплантата, либо имплантат можно установить в межкорневую перегородку, которая имеет достаточную толщину. Заметили, сколько разных если? А если на корне имеется воспаление, можно ставить имплантат прямо в гной? Однозначно нет, это скажет любой студент. Если диаметр корня зуба вдвое больше, чем диаметр имплантата, и нет дополнительной кости, чтобы достигнуть первичной стабилизации, можно ставить имплантат? Однозначно нет, скажет тот же очкарик-студент. Если толщина кости в районе гайморовой пазухи меньше одного-двух миллиметров, можно ли в это место ставить имплантат? «Да вы с ума сошли», — скажет студент, даже если он вообще без очков! Это мы только первый этап обсудили, а уже сколько разных противопоказаний! Теперь второй этап — одномоментная нагрузка. Я знаю только одного хирурга, который утверждает, что он ВСЕГДА дает немедленную нагрузку на имплантаты. Но я до сих пор не понял, как он это делает в случае, если толщина кости в области гайморовой пазухи 1 мм, а не 11. Если помните, то в таких случаях проводят сначала операцию синуслифтинга, ждут несколько месяцев для появления в этой области необходимой толщины кости и только потом устанавливают имплантат. Дело в том, что имплантат обязательно должен быть установлен с так называемой «первичной стабилизацией». Без этого он никогда и ни за что не приживется. Имплантат должен быть НЕПОДВИЖЕН относительно кости. Связано это с тем, что времена, когда имплантаты осумковывались и жили лет пять, давно прошли. Сегодня имплантаты срастаются с костью и жить могут столько, сколько человек не проживет. Но для сращивания с костью они должны быть жестко в ней установлены. Измеряется это все с помощью специального динамометрического ключа. Идеальной считается сила порядка 25 ньютонов на квадратный сантиметр. Если эта сила больше 35–50, то это опасно для кости (слишком большая нагрузка, на которую кость может ответить рассасыванием). Если эта сила меньше 10–15 ньютонов, то это тоже очень плохо, т.к. в процессе заживления имплантат может сдвинуться с места и все пойдет наперекосяк, он обязательно осумкуется и станет шататься, а такие имплантаты подлежат НЕМЕДЛЕННОМУ удалению! Шатающийся имплантат вызывает растворение кости вокруг себя и приведет к тому, что потом сложно будет установить имплантат еще раз на это же место. Поэтому имплантаты, установленные со слабой первичной стабилизацией, закрывают заглушками и зашивают глубоко под десну, чтобы они даже не высовывались и тихо там внутри срастались с костью. Через несколько месяцев десна вскрывается, заглушка удаляется и в полностью сросшийся с костью имплантат вкручивается формирователь десны, а затем и абатмент (что это такое, расскажу позже). Итак, в довольно большом проценте случаев давать на такой имплантат немедленную нагрузку — значит однозначно вызвать его раскачивание и отторжение. Следовательно, к тому проценту случаев, когда нельзя ставить имплантат сразу после удаления, добавляется еще немалый процент случаев, когда нельзя имплантаты сразу нагружать. И даже если имплантат установлен с достаточной силой, на него сразу устанавливается ВРЕМЕННАЯ конструкция, после чего пациент идет и еще несколько месяцев ждет остеоинтеграции, и только потом ему устанавливают постоянные протезы, которыми он может жевать что угодно. Иногда появляются системы, которые позволяют при помощи компьютерного моделирования сделать и постоянную конструкцию, но они пока очень сырые, в массовом порядке не применяются и вообще редко приживаются в массах, уходя на покой после нескольких показательных установок специально подобранным пациентам. Возможно, в будущем такие системы и получат развитие, но пока все это красивые презентационные фильмы с показательными установками, не более. Мало того, даже в таком случае пациент не получает работу в день обращения. Пациенту делается сканирование черепушки, данные отправляются за границу, там в специальном центре изготавливаются шаблоны, коронки и т.д., потом все это присылается обратно и врачи пытаются полученное хозяйство подогнать по месту. Сами понимаете, что такая процедура занимает не только не один день, а не одну неделю. За это время можно уже проверенными способами поставить имплантаты и установить постоянные протезы. Я уже молчу о стоимости подобного экспериментального удовольствия.

Теперь о некоторых технологических процессах, которые прямо влияют на качество работы врача. Имплантаты ВСЕГДА должны устанавливаться при помощи так называемых шаблонов (гидов). Много-много раз видел я хирургов, которые самодовольно утверждали, что у них «глаз пристрелямши», никаких шаблонов им не надо и они такие замечательные, что лучше любого ортопеда знают, как нужно поставить имплантат. Это глубокое заблуждение могут рассеять только пациенты, которые потом уходят от таких хирургов и идут искать по городу, кто сможет их отпротезировать после поспешной имплантации. Дело в том, что эстетика и функция протезов напрямую зависят от того, насколько точно спозиционирован имплантат относительно оси зуба. Иногда наклон в три–пять градусов или поворот имплантата вокруг оси зуба делают полностью невозможным эстетичное и функциональное протезирование. Кому понравится, если над коронкой переднего зуба будет светиться черная шейка имплантата либо шейка своего зуба будет вдвое ниже, чем у соседней коронки, установленной на имплантат? Разной длины парные зубы хороши только в фильмах ужасов. А если нагрузка на жевательный зуб идет не по оси имплантата, а сбоку, то это вызывает перегрузку имплантатом кости и ее рассасывание в этом направлении. Таким образом, имплантолог должен ВСЕГДА и ВЕЗДЕ ставить имплантаты только по специальному шаблону, на котором уже стоят будущие зубы, и в центре их сделаны специальные каналы, по которым имплантолог и позиционирует направление своего инструмента при установке имплантата. Для изготовления такого шаблона необходимо снять слепки, отлить диагностические модели, потом на модели поставить пластмассовые зубы так, как они должны будут стоять после протезирования, затем сделать шаблон с дырками в центре зубов и только после этого отдать его в хирургию для стерилизации и использования. Как правило, эта процедура делается не за один час, даже и не за один день. Техники просят на изготовление шаблона день-два, у них полно и другой работы. Поэтому проведения операции в день обращения пациента в клинику практически не должно быть, если доктор работает грамотно. Так бывает только в клиниках, где план сдачи денег в кассу — главнее всего. Главнее качества, врачебной этики, здоровья пациента и т.д. Имплантолог, получив пациента, делает все возможное для того, чтобы тут же, не отходя от кассы, вкрутить ему имплантат и получить деньги. А после этого и протезисту работа будет, куда же пациент денется, если имплантаты уже стоят?! А если с пациентом провести длительную беседу, объяснить ему, как и что будет делаться, составить план всего лечения, включая профессиональную гигиену перед операцией, терапевтическую санацию, подготовку к протезированию, само протезирование, пародонтологическую подготовку, обсчитать все это и предъявить пациенту окончательную сумму, чтобы он знал, к чему готовиться, то ведь пациент может пойти подумать, а потом взять и не вернуться! И плакали денежки. Так что история про то, что шел-шел мимо пациент, решил зайти в клинику, а вышел из нее вечером уже обновленный — в подавляющем большинстве случаев просто красивая сказка, на которую ловят доверчивых пациентов. Ведь главное, чтобы такой пациент пришел в клинику и сел в кресло. А там уже доктора, науськанные на курсах менеджмента под гордым названием «Искусство продаж в стоматологии», сделают все возможное и невозможное, чтобы объяснить пациенту, почему в его случае все эти красивые обещания невыполнимы, и вкрутят ему хоть один имплантат только для того, чтобы рыбка не сорвалась с крючка. А дальше хоть трава не расти.