Лиза Сандерс - Диагноз. Медицинские головоломки и человеческие судьбы

Семейный врач направил пациентку к неврологу, который снова назначил МРТ, на этот раз артерий мозга, чтобы убедиться, что действия массажиста не нанесли им вреда. Все было в норме, поэтому ей поставили диагноз «тиннитус» (шум в ушах, от лат. tinnire – «звенеть») и «мигрень».

Отоларинголог проверил слух, выявив его незначительное снижение. Опять назначил МРТ – венозной системы мозга. И снова все было в порядке.

Второй отоларинголог изучил все предыдущие результаты и подтвердил диагноз – «тиннитус и незначительное снижение слуха». Он заподозрил у пациентки дисфункцию евстахиевой трубы. Ни один из специалистов не знал, как избавиться от шума в ушах и головных болей.

Несколько месяцев спустя пациентка прочла о заболевании под названием «фибромускулярная дисплазия» (ФМД) – редком расстройстве, при котором стенки артерий сужаются и ограничивают приток крови к жизненно важным органам, чаще всего почкам или мозгу. Может, у нее ФМД? Она договорилась о встрече с Джеффри Олином, главным врачом отделения сосудистой хирургии в медицинском центре Маунт-Синай в Нью-Йорке, который упоминался в статье. Олин назначил обследование сонных артерий – сосудов, поставляющих кровь от сердца к мозгу.

Когда лаборант впрыснул ей в вену контрастное вещество, пациентка внезапно ощутила острую боль, как будто ей шилом проткнули голову от макушки через ухо до ключицы. Она едва сдержала вскрик. Боль была еще сильней, чем при мигренях, которые так и не прошли. Олин сильно забеспокоился. Что, если небольшое повышение давления при введении контрастного вещества спровоцировало разрыв в слабом месте сонной артерии пациентки? Признаков разрыва он не обнаружил, но снимки показали, что с сонными артериями не все в порядке. По дороге от сердца к мозгу они сильно извивались. А слева, где у пациентки локализовались боли, мигрени и шум, артерия образовывала петлю, разворачиваясь на 360 градусов.

Олин знал, что подобные аномалии могут провоцировать тиннитус и мигрени. Однако не мог объяснить острую боль, пронзившую голову пациентки в момент обследования. Другой невролог предположил, что боль может вызывать повреждение шейных мышц. Он выписал мышечный релаксант. Лекарство не помогло.

Сосудистый хирург поставил диагноз «временный артериит» – воспаление артерий головы, глаз и лица, которое может приводить к слепоте и инсультам. Пациентке начали вводить высокие дозы стероидов и направили к ревматологу. Ревматолог провел ультразвуковое обследование и биопсию артерии. Результаты были в норме, и курс стероидов отменили. Боль и шум сохранялись.

В прошлом августе пациентка пришла в мой кабинет в Уотербери, Коннектикут. Может быть, я смогу определить причину болей, которые преследуют ее уже два с половиной года? Раньше женщина увлекалась скай-дайвингом и альпинизмом, ходила в походы. Теперь она не могла даже подняться по лестнице, не мучаясь от изнурительной боли в голове.

В медицине главное – отмести диагнозы, таящие смертельную опасность, а затем постепенно разбираться с теми, которые не грозят смертью, но заставляют пациента о ней мечтать. У женщины не было опухолей. Не было никаких разрывов. Однако, памятуя о подробностях, которые она сообщила, я подумала, что действия массажиста могли вызвать небольшую травму, как и введение контрастного вещества. Как эти манипуляции повлияли на боль? Когда я ее осматривала, то обнаружила легкую припухлость шеи в месте прохождения левой сонной артерии. Может быть, это каротидиния? В переводе с греческого – «болезненная сонная артерия»; это редкое, но довольно хорошо изученное расстройство, вызываемое воспалением стенок сонной артерии. Причины его неизвестны, но оно чаще всего возникает у пациентов с мигренями и обычно лечится препаратами, предотвращающими возникновение головных болей. Я выписала ей один такой препарат и попросила повторно явиться на прием через несколько недель. Она была полна надежд – и я тоже.

В тот период я готовилась к экзамену, который практикующие врачи должны сдавать каждые десять лет. В процессе я наткнулась на упоминание о необычной болезни с викторианским названием hemicrania continua . Я мало что помнила о ней, поэтому обратилась к «Гуглу», чтобы узнать больше. На первом же сайте мне попались описания точно таких же головных болей, как у моей пациентки. Обнадеженная, я взялась за медицинскую литературу.

Hemicrania continua – это разновидность головных болей, которые преследуют человека постоянно, локализуясь с одной стороны головы, и характеризуются острыми приступами-всплесками. Болезненные вспышки обычно сопровождаются другими симптомами, включая слезотечение, насморк, опухание век или их временную неподвижность. Примечательно, что большинству пациентов с таким типом головных болей помогает простое лекарство, давно известное в медицине: индометацин.

Женщина о слезотечении не упоминала, но все равно… Может быть, у нее именно эта болезнь? Я ей позвонила. Боли и шум в ушах у нее не прошли. Лекарства, которые я назначила, не помогали. А не было ли у нее слезоотделения или опухания век в наиболее острые периоды? Я задержала дыхание: если у пациентки имелись эти симптомы, hemicrania continua становилась наиболее вероятным диагнозом.

«Да», – ответила она. Иногда ей казалось, что левый глаз продуло сквозняком. А с веками не происходило ничего необычного? Происходило: когда боль становилась острее, веко на левом глазу плохо двигалось. Симптомы были незначительными, поэтому она о них не упоминала, а остальные врачи ее не спрашивали.

Обрадованная, я рассказала ей о своей находке и назначила двухнедельный курс индометацина. Через несколько недель я позвонила своей пациентке. Как у нее дела? В ответ женщина рассмеялась. «Через два дня после начала приема индометацина, – сказала она, – боли прошли». Просто взяли и исчезли. Но сейчас она не может говорить: собирается с друзьями в поход. Ей пришлось приложить немало сил, чтобы снова прийти в форму и вернуться к прежнему уровню активности. Она непременно заглянет ко мне через месяц-другой.

Часть IV. Не могу дышать Смертельный зуд

– Я не могу дышать! – прошептала женщина осипшим голосом.

Ее сестра встревоженно посмотрела на служащего регистратуры в окошке приемного отделения больницы при Университете Айовы. Женщина раскачивалась взад-вперед, дыхание было прерывистым и хриплым. Она потянула за горло свитера, внезапно ставшего чересчур тесным. Потом сорвала его через голову и швырнула на пол. Под свитером ничего не было; она лежала в постели, когда внезапно начался приступ.

54-летняя пациентка упала в кресло-каталку, подставленное ей сестрой, и ее быстро повезли в бокс неотложной помощи. Дальнейшие события смешались для нее в калейдоскоп обеспокоенных лиц, уколов и анализов. Давление сильно пониженное, пульс учащенный. Ей ввели эпинефрин и стероиды, но прошло несколько часов, прежде чем она смогла рассказать, что случилось той ночью.