Светлана Подымова - Болезни печени

Мочевая экскреция желчных пигментов. Уровень уробилиногена в моче у здоровых людей невысок. Он может повышаться за счет увеличения фекального уробилиногена (стеркобилиногена) при гемолизе, а также при повышенном содержании связанного билирубина в плазме. Клиническое значение имеет то, что при нарушении функции печени уробилиноген может быть обнаружен в моче до того, как выявляется желтуха. При механической желтухе уробилиноген в моче отсутствует.

Билирубин в моче (желчные пигменты) появляется только при увеличении в крови связанного (прямого) билирубина.

Внешнесекреторная функция печени. Образование и выделение желчи имеют жизненно важное значение для организма.

Желчь – сложный водный раствор органических и неорганических веществ, с осмотическими свойствами, близкими к таковым плазмы. Основные органические компоненты желчи – желчные кислоты, фосфолипиды, холестерин и желчные пигменты. Другие органические составляющие, включая протеины, присутствуют в очень малых концентрациях. Желчные кислоты и фосфолипиды (лецитин) составляют основную часть твердой фракции желчи. В печеночной желчи человека нормальные концентрации желчных кислот имеют значения от 3 до 45 ммоль/л (140–2230 мг%), или 8–53% общей твердой части желчи, концентрация лецитина от 1,4 до 8,1 г/л, или от 9 до 21% твердой части, концентрация холестерина от 2,52 до 8,32 ммоль/л (97–320 мг%), что соответствует 3–11% твердого осадка. Концентрация билирубина определяется цифрами от 205,25 до 1197,28 мкмоль/л (12–70 мг%), или от 0,4 до 2% твердого осадка. В желчном пузыре концентрация всех составляющих значительно выше, что связано с реабсорбцией воды и неорганических электролитов.

Важность определенного содержания желчных кислот и фосфолипидов для растворения холестерина показана в исследованиях В.А. Галкина, В.А. Максимова (1975), Х.Х. Мансурова (1985).

Сложилось мнение, что фиксированное соотношение концентрации желчных кислот, фосфолипидов и холестерина обеспечивает им более высокую растворимость в воде.

Речь идет об образовании устойчивой мицеллы, которая впоследствии была названа липидным комплексом. На его поверхности могут адсорбироваться другие компоненты желчи.

Физиологическая роль липидного комплекса заключается, таким образом, в обеспечении не только эффективного пищеварения, но и функционирования особой выделительной системы: из печени в кишечник.

Основные компоненты желчи (желчные кислоты, фосфолипиды, холестерин), всасываясь в кишечнике, постоянно совершают печеночно–кишечный круговорот, что позволяет поддерживать оптимальную концентрацию компонентов желчи в период пищеварения, а также разгружает обмен веществ и облегчает синтетическую работу печени. Нарушения состава желчи могут способствовать образованию конкрементов в желчевыводящих путях.

Желчные кислоты – важнейший стабилизатор коллоидного состояния желчи. Достигнуты определенные успехи в изучении обмена желчных кислот и нарушений их метаболизма при различных поражениях печени.

Биосинтез желчных кислот. Желчные кислоты синтезируются из холестерина, и на это расходуется около 40% его содержания в организме. В печени человека образуются две 24–углеродные желчные кислоты: холевая (ХК) и хенодезоксихолевая (ХДХК).

Первым этапом при синтезе ХК является 7а–гидроксилирование холестерина с образованием 5–холестен–3р, 7а–диола, которое катализируется микросомальной фракцией гомогената печени с помощью холестерин–7а–гидроксилазы, представляющей ключевой фермент синтеза желчных кислот.

Затем через серию промежуточных реакций, включающих 12а–гидроксилирование и редуцирование двойной связи в 5–м положении, образуется 5β–холестен–3а, 7а, 12а–триол. Окисление его боковой цепи, катализируемое митохондриальной фракцией гомогената печени, приводит к образованию ХК или, точнее, холил–КоА–эстера.

Структурные изменения, происходящие при преобразовании холестерина в ХДХК, те же самые, что и при образовании ХК, за исключением введения 12а–гидроксильной группы.

Скорость синтеза ХК у людей, изученная радионуклидным методом, составляет около 200–300 мг/сут и равна скорости синтеза ХДХК. Общий синтез первичных желчных кислот, таким образом, составляет у здорового человека приблизительно 400–600 мг/сут. В нормальных условиях это количество равно суточной потере желчных кислот с калом и мочой.

При различных состояниях, ведущих к уменьшению пула желчных кислот (потеря желчи через фистулу, прием холестирамина, резекция тонкой кишки), синтез желчных кислот увеличивается в 5–10 раз. В противовес этому внутривенное или пероральное введение желчных кислот угнетает холатообразование. Эти данные позволили прийти к заключению, что биосинтез желчных кислот регулируется по типу обратной отрицательной связи на основании количества желчных кислот, проходящих через печень в единицу времени.

В опытах in vitro на крысах и на изолированной печени кролика показано, что основным ферментом, регулирующим биосинтез желчных кислот, является 7а–гидроксилаза; 12а–гидроксилаза может выполнять вторичную регулирующую функцию, определяя отношение ХК/ХДХК.

Конъюгация желчных кислот. Образующиеся на конечном этапе синтеза желчных кислот КоА–эстеры желчных кислот связываются с таурином (Т) или глицином (Г). При этом образуются тауро– и глицин–конъюгаты желчных кислот. Отношение Г/Т конъюгатов зависит от возраста, питания, гормонального профиля и колеблется у здоровых людей от 2 до 6. Увеличение коэффициента Г/Т до 9–15 наблюдается при выключении активного идеального транспорта желчных кислот, потере желчи через фистулы желчного пузыря и приеме холестирамина, а также при изменении бактериальной флоры кишечника.

У здоровых людей в сыворотке крови содержится небольшое количество неконъюгированных (свободных) желчных кислот, а в желчи обнаруживаются только следы свободных желчных кислот.

Неконъюгированные желчные кислоты менее растворимы и легко осаждаются из раствора, образуя физиологически неактивные соединения желчных кислот при pH 6,5–7,0, pH пузырной желчи колеблется от 6,0 до 7,0, а печеночной от 7,3 до 7,7, соли конъюгированных желчных кислот выпадают в осадок лишь при pH 4,3–5,0, почти не наблюдающейся в кишечнике. Конъюгация снижает константу ионизации желчных кислот. Неионизированные желчные кислоты абсорбируются в тощей и проксимальном отделе подвздошной кишки посредством массивной неионной диффузии со скоростью, пропорциональной их внутрикишечной концентрации и активности. Конъюгация служит для предотвращения преждевременной абсорбции желчных кислот в проксимальном отделе тонкого кишечника и удерживает эти важные соединения в просвете кишки в концентрациях, достаточных для осуществления мицеллярной фазы переваривания и абсорбции жиров.