Светлана Подымова - Болезни печени

Секреторные ферменты синтезируются гепатоцитами и в физиологических условиях выделяются в кровь, выполняя в ней определенные функции. К ним относятся холинэстераза, псевдохолинэстераза, церулоплазмин, про– и частично антикоагулянты.

Индикаторные ферменты выполняют определенные внутриклеточные функции. Некоторые из них (ЛДГ, АЛТ, АСТ, альдолаза) в физиологических условиях в небольших количествах постоянно присутствуют в плазме крови, другие выделяются в сыворотке только при глубоких повреждениях печени. Физиологическая роль ферментов, постоянно присутствующих в плазме, неясна. Предполагают, что выход ферментов в кровь в физиологических условиях связан с состоянием клеточной мембраны, так как для поддержания определенной плотности мембраны нужен постоянный расход энергии.

Вероятно, присутствие ферментов в плазме в нормальных условиях зависит от места расположения в гепатоците и его способности проникать через клеточную мембрану. Индикаторные ферменты в зависимости от расположения в клетке разделяются на цитоплазматические (ЛДГ, АЛТ), митохондриальные (глутаматдегидрогеназа) и ферменты, встречающиеся в обеих клеточных структурах – АСТ и мАЛТдегидрогеназа.

Экскреторные ферменты образуются в печени и частично в других органах, в физиологических условиях выделяются с желчью (лейцинаминопептидаза, β–глюкуронидаза, 5–нуклеотидаза, щелочная фосфатаза).

По локализации ферменты подразделяют следующим образом:

■ универсально распространенные ферменты, активность которых обнаруживается не только в печени, но и в других органах – аминотрансферазы, фруктозо–1–6–дифосфатальдолаза.

■ печеночно–специфические (органоспецифические) – ферменты, активность которых исключительно или наиболее выявляется в печени. К ним относятся урокиназа, аргиназа, фруктозо–1–фосфатальдолаза, холинэстераза, орнитинкарбамилтрансфераза, сорбитдегидрогеназа и др..

■ клеточно–специфические ферменты печени относят преимущественно к гепатоцитам, звездчатым ретикулоэндотелиоцитам или желчным канальцам (5–нуклеотидаза, щелочная фосфатаза, γ–глутамилтранспептидаза, аденозинтрифосфатаза).

■ органеллоспецифические ферменты, как уже указывалось выше, являются маркерами определенных органелл гепатоцита: цитоплазматические, митохондриальные, лизосомальные и др.

В цитоплазме расположены АСТ (65% ее клеточной активности), АЛТ, альдолаза, ЛДГ, лейцинаминопептидаза, сорбитолдегидрогеназа, орнитинкарбамилтрансфераза, аргиназа. Митохондриальные ферменты участвуют в большинстве обменных процессов, в них локализованы ферменты Кребса, глутаматдегидрогеназа, сукцинатдегидрогеназа, цитохромоксидаза, АСТ (35% ее клеточной активности) и др. В рибосомах синтезируются клеточные белки, в них находятся холинэстераза, факторы свертывания крови и церулоплазмин. Эндоплазматическая сеть содержит глюкозо–6–фосфатазу и ферменты детоксикации и конъюгации. Лизосомальные ферменты (кислая фосфатаза, дезоксирибонуклеаза, рибонуклеаза, β–глюкуронидаза) участвуют в процессах внутриклеточного переваривания. К микросомальным ферментам относится глюкозо–6–фосфатаза.

Подобная классификация не лишена недостатков хотя бы потому, что ряд печеночно–специфических ферментов не является абсолютно специфичным для печени. Ее несомненное достоинство в том, что она значительно расширяет и детализирует оценку функциональных повреждений гепатоцитов с помощью сывороточной ферментограммы.

Клиническое обследование больных с болезнями печени и желчных путей требует подробного расспроса и тщательного осмотра, так как многие симптомы не привлекают сразу внимания врача.

Расспрос. Сведения о профессии и образе жизни помогают выявить длительный контакт с промышленными ядами или инсектицидами и заподозрить такие инфекции и инвазии, как лептоспироз, Эхинококкоз, наиболее частые у людей, занятых в сельском хозяйстве.

Важны указания на периоды голодания больного, в частности недостаток белка в пищевом рационе и длительные заболевания желудочно–кишечного тракта, ведущие к белково–витаминному дефициту. Необходимо обратить внимание на плохую переносимость алкоголя, жиров, никотина.

Употребление алкоголя должно быть изучено максимально точно ввиду его значения в патологии печени.

Применение лекарств влечет за собой разнообразные поражения печени, диагностика которых невозможна без знания принятых лекарств и их возможной гепатотоксичности.

Семейный анамнез позволяет заподозрить наследственные заболевания – доброкачественную гипербилирубинемию, гемолитическую анемию. Неврологические расстройства и патология печени у ближайших родственников больного могут иметь значение в диагностике болезни Вильсона–Коновалова.

Эпидемиологический анамнез. Важно установить, были ли контакты с больными вирусным гепатитом, предшествовавшие данному заболеванию, а также инфекции, переливание крови, стоматологические вмешательства, операции, инъекционная или инфузионная терапия, хронический гемодиализ и другие манипуляции с повреждением кожи и слизистых оболочек, а также наличие наркомании, беспорядочной половой жизни, половых извращений. Существенное значение для диагностики может иметь указание на пребывание больного в очагах вирусного гепатита, лептоспироза, желтой лихорадки, описторхоза и других гепатотропных инфекций и инвазий. Нужно также учитывать принадлежность больного к группам «повышенного риска» в отношении сывороточного гепатита – персонал станций переливания крови, центров гемодиализа, больные туберкулезных и венерологических стационаров.

Общее состояние следует изучать так же тщательно, как и специфические симптомы поражения печени.

Диспепсический синдром наблюдается при многих болезнях печени и желчных путей, особенно при острых гепатитах, циррозе печени и холелитиазе. Плохой аппетит, тошнота, иногда рвота, тяжесть в эпигастрии, отрыжка, непереносимость жирной пищи, упорное вздутие живота, запоры, дегтеобразный стул могут быть обусловлены печеночно–клеточной недостаточностью, билиарной диспепсией и портальной гипертензией.

Похудание, доходящее иногда до кахексии, возможно при циррозе печени и опухолях.

Астеновегетативный синдром сопровождает большинство болезней печени. Слабость, подавленное настроение, раздражительность, бессонница, снижение работоспособности, головная боль, кардиалгия могут указывать на печеночно–клеточную недостаточность.