Светлана Подымова - Болезни печени

Психоневрологические нарушения выражаются в снижении памяти, сонливости, неадекватном поведении, периодической дезориентации во времени и пространстве.

Эндокринные нарушения – снижение либидо и потенции, дисменорея или аменорея.

Чувство тяжести, давления и ноющая боль в правом подреберье исходят из капсулы печени (серозной оболочки, висцеральной брюшины). К интенсивной боли приводит острое растяжение капсулы печени при остром вирусном гепатите (ОВГ), застойной сердечной недостаточности. При хроническом гепатите и циррозе болевые ощущения незначительно выражены или отсутствуют.

Воспалительное поражение капсулы печени (перигепатит) и спаечный процесс между фиброзной оболочкой и париетальной брюшиной также приводят к боли в правом подреберье и наблюдаются при раке, абсцессе, сифилисе печени.

Печеночная и желчная колика возникает при желчнокаменной болезни и гипермоторной дискинезии желчных путей.

Лихорадка обычно свойственна холангиту, абсцессу печени. В этих случаях повышение температуры тела может быть ремиттирующим или даже гектическим, с ознобом и потоотделением. Повышение температуры тела возможно в преджелтушной стадии ОВГ, при токсических поражениях печени, ХАГ, активной стадии цирроза и раке печени.

Непосредственное обследование включает не только осмотр кожи, установление перкуторных и пальпаторных размеров печени и селезенки, выявление асцита и отеков, но и регулярное наблюдение за цветом мочи и кала.

Желтуха – один из важнейших симптомов болезней печени может быть обнаружена на уровне билирубина 34,2 мкмоль/л (2 мг%) и становится явной при билирубинемии 120 мкмоль/л (7 мг%). Раньше всего ее выявляют на склерах и слизистой оболочке мягкого неба. В отдельных случаях желтушное окрашивание бывает парциальным – в области носогубного треугольника, лба, ладоней. При интенсивной желтухе с наличием прямого билирубина цвет кожи со временем становится зеленовато–желтым из–за окисления билирубина в биливердин. Нарушения обмена билирубина, лежащие в основе желтухи, многообразны и рассматриваются отдельно (см. главу 3).

Бледность, сопровождающая анемию, может наблюдаться при гемолизе, циррозе печени, особенно после кровотечения из варикозных вен и при гепатоме.

Пигментация кожи бронзового оттенка с дымчато–серой окраской ладоней и подмышечных впадин характерна для гемохроматоза. Меланоз может иногда сопровождать циррозы печени различной этиологии.

Сосудистые звездочки (телеангиэктазии, звездчатые ангиомы) состоят из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих ножки паука. Центральная артерия звездчатой ангиомы под эпидермисом ампулообразно расширяется, выступает над кожей и распространяется в форме звезды. Сосудистые звездочки располагаются на шее, лице, плечах, кистях, груди, весьма часто их можно обнаружить на слизистой оболочке верхнего неба, рта, глотки, реже – носа, т.е. в области оттока верхней полой вены. Размеры сосудистых звездочек колеблются от 1 мм до 1–2 см. Пульсация крупных звездочек заметна на глаз, а у мелких звездочек ее позволяет выявить надавливание на кожу. Сосудистые звездочки обнаруживают преимущественно при активных поражениях печени: ОВГ и хроническом вирусном и аутоиммунном гепатите, циррозе печени, циррозе–раке. Иногда единичные сосудистые звездочки возникают у здоровых лиц, весьма часто в первой половине беременности, а после родов они исчезают. Улучшение функционального состояния печени сопровождается уменьшением количества сосудистых звездочек или их исчезновением. Резкое падение АД при кровотечении из варикозно–расширенных вен сопровождается побледнением сосудистых звездочек. Механизм возникновения сосудистых звездочек и «печеночных ладоней» связывают с повышением количества эстрогенов в крови и изменением чувствительности сосудистых рецепторов. Имеется мнение, что сосудистые звездочки являются отражением артериовенозного шунтирования [Renger F.G., 1989].

«Печеночные ладони» (пальмарная эритема) – симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенара и гипотенара, иногда сгибательных поверхностей пальцев. Пятна бледнеют при надавливании и быстро краснеют при прекращении давления. Пальмарная эритема чаще наблюдается у больных хроническими диффузными заболеваниями печени, но бывает и при беременности, септическом эндокардите, тиреотоксикозе. Предполагают, что «печеночные ладони» обусловлены артериовенозными анастомозами.

Гинекомастия и женский тип оволосения, атрофия яичек – частые симптомы выраженного расстройства функции печени у мужчин, связанные с гиперэстрогенемией.

Выпадение волос в подмышечных областях и на лобке характерно для хронических заболеваний печени.

Малиновый язык – ярко–красная окраска языка, имеющего гладкую, как бы лакированную поверхность, обусловлена нарушением обмена витаминов.

Ксантомы – внутрикожные бляшки, располагающиеся особенно часто на веках (ксантелазмы), кистях рук, локтях, коленях, стопах, ягодицах, в подмышечных областях. Происхождение ксантом связано с повышенным содержанием в крови липидов, они могут наблюдаться при длительном холестазе, а также при других заболеваниях, сопровождающихся гиперлипидемией (атеросклероз, сахарный диабет, гипотиреоз, эссенциальная гиперлипидемия).

Кожный зуд сопровождает холестаз и связан с задержкой желчных кислот и раздражением ими кожных рецепторов. Однако прямой зависимости между содержанием желчных кислот в сыворотке, крови, коже и интенсивностью кожного зуда у различных больных не выявляется.

Нередко на коже обнаруживают расчесы и ссадины, вызванные зудом. Долгие месяцы и годы зуд может оставаться единственным симптомом болезни. Особенной интенсивности кожный зуд достигает у больных рецидивирующим внутрипеченочным холестазом и рецидивирующей желтухой беременных.

Кожный зуд у 75% больных выявляется при закупорке общего желчного протока опухолью и у 50% при экстрапеченочной закупорке неопухолевого генеза. Зуд кожи, обусловленный внутрипеченочным холестазом, наблюдается у 20% больных хроническим гепатитом, у 10% больных макро– и микронодулярными циррозами печени и у 75% больных первичным билиарным циррозом.

Кожные кровоизлияния и точечные геморрагии – проявления геморрагического диатеза, причины которого рассматриваются ниже.