Светлана Подымова - Болезни печени

Печеночный запах (factor hepaticus) – сладковатый, ароматический, ощущаемый при дыхании больных; такой же запах могут иметь пот и рвотные массы больного. Запах обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений, в частности накоплением продукта превращения метионина – метилмеркаптана, моча больных содержит высокие концентрации α–метилпиперидина. При эндогенной коме запах схож с запахом сырой печени, при экзогенной – запахом серы или переспелых фруктов.

Асцит – проявление портальной гипертензии и поражения паренхимы печени. При осмотре бросается в глаза большой живот на фоне сравнительно тонких, неотечных конечностей. В случае сдавления нижней полой вены наряду с асцитом выявляют отек нижних конечностей.

Расширенные вены на передней стенке живота представляют анастомозы между системами воротной вены и нижней и верхней полых вен. Анастомозы вокруг пупка носят название «головы медузы». По коллатералям в брюшной стенке, расположенным выше пупка, кровь из воротной вены поступает в верхнюю полую вену, по коллатералям ниже пупка – в нижнюю полую вену. При затруднении тока крови по нижней полой вене развиваются коллатерали между системами нижней и верхней полых вен, располагающиеся в боковых отделах брюшной стенки.

Увеличение печени – наиболее частый симптом болезней печени, ее уменьшение наблюдается значительно реже.

Увеличение печени может быть обусловлено:

■ дистрофией гепатоцитов (например, при гепатозах и тезаурисмозах)

■ лимфомакрофагальной инфильтрацией при острых и хронических гепатитах

■ развитием регенераторных узлов и фиброза при циррозах

■ застоем крови при сердечной недостаточности, эндофлебите печеночных вен, констриктивном перикардите

■ холестазом внутрипеченочным при первичном билиарном циррозе печени и внепеченочным при болезнях, ведущих к нарушению оттока желчи и формированию вторичного билиарного цирроза

■ очаговыми поражениями при опухолях, кистах, абсцессах.

Увеличенная печень в ряде случаев видна уже при осмотре живота как смещающаяся при дыхании опухоль в правом подреберье или в подложечной области. Длительное и значительное увеличение печени может привести к деформации грудной клетки, межреберные промежутки при этом не заполняются.

Перкуссия органа дает весьма приблизительные результаты. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного при нормостенической форме грудной клетки проходит по l. axillaris anterior dextra на X ребре, по l. mеdioclavicularis dextra – по нижнему краю правой реберной дуги, по l. parasternalis dextra на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по l. mediana anterior на 3–6 см ниже края мечевидного отростка, слева не заходит за l. parasternalis sinistra. Положение нижнего края печени может изменяться в зависимости от конституции и формы грудной клетки, но эти изменения касаются в основном i. mediana anterior.

Размеры печеночной тупости между верхней и нижней границами составляют по l. axillaris anterior dextra – 10–12 см, по l. medioclavicularis dextra – 9–11 см, по l. mediana – 7–9 см, по левому краю реберной дуги – 6–8 см.

Пальпация дает более определенные данные. У 88% здоровых людей нижний край печени прощупывается, он мягкой консистенции, безболезненный, ровный. При болезнях печени он может быть плотным, острым; у больных с сердечным застоем – закругленным; бугристым при опухолях и паразитарных заболеваниях.

За край правой доли печени можно принять новообразования желчного пузыря, толстой кишки, правой почки. Имитировать гепатомегалию может также гепатоптоз. Эмфизема легких, экссудативный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс приводят к смещению печени книзу. Отграничить истинное увеличение печени от этих состояний позволяют пальпация в различных положениях больного и обзорная рентгеноскопия брюшной полости, эхолокация печени.

Быстрое увеличение печени характерно для ОВГ, злокачественных опухолей. Быстрое уменьшение органа, если оно не связано с приемом мочегонных препаратов при застойной сердечной недостаточности, указывает на развитие массивных некрозов и является плохим прогностическим признаком.

Болезненность при пальпации наиболее свойственна застойной печени, острым воспалительным изменениям и злокачественному поражению. При хронических заболеваниях печени болезненность органа при пальпации появляется в периоды активности процесса, присоединения холангита, гнойных осложнений.

Основные причины увеличения селезенки при болезнях печени – портальная гипертензия и системная гиперплазия ретикулогистиоцитарной ткани печени и селезенки. С помощью микроскопического исследования ткани селезенки обнаруживают гиперплазию ретикулогистиоцитарных элементов, застой крови, диффузное разрастание фиброретикулярной ткани, обеднение пульпы свободными клетками, отложение гемосидерина, увеличение числа артериовенозных шунтов.

Перкуссия селезенки имеет относительное значение, так как ее результаты непостоянны из–за соседства полых органов. Перкутировать лучше всего в положении больного на правом боку, перкуссия проводится по линии, располагающейся на 4 см латеральнее linea costoarticularis sinistra (эта линия соединяет грудино–ключичное сочленение со свободным концом XI ребра). Селезеночная тупость располагается между IX и XI ребрами, ее поперечник составляет 4–6 см. Длинник селезенки перкутируют по X ребру, он не превышает 8 см.

Пальпация селезенки проводится также в положении больного на правом боку при глубоком вдохе. Увеличение селезенки могут имитировать опущенная левая почка, опухоль толстого кишечника, киста поджелудочной железы. При острых гепатитах селезенка увеличивается незначительно и непостоянно, частота ее увеличения при циррозах достигает 80%. Для тромбоза селезеночной вены характерно быстро развивающееся увеличение селезенки, за которым следует кровотечение из пищеварительного тракта. Селезенка уменьшается после кровотечения из расширенных вен пищевода, так как в результате снижения портального давления происходит значительное спадение полнокровных венозных синусов.

Гиперспленизм – синдром, нередко сопровождающий увеличение селезенки, выражающийся усилением и извращением нормальной функции селезенки по удалению разрушенных тромбоцитов, гранулоцитов и эритроцитов. При этом уменьшено количество всех трех типов или отдельных типов клеток периферической крови. Вначале снижается количество тромбоцитов, позже гранулоцитов и при прогрессирующем течении – эритроцитов.