Светлана Подымова - Болезни печени

Рис. 17. Локализация гепатобилиарного поражения при внутрипеченочной холестазе.

Междольковый холестаз наблюдается при обструктивно–воспалительном процессе в портальных полях: гранулематозах, инфильтративно–воспалительных или неопластических процессах в портальных полях с деструкцией дуктул (первичный билиарный цирроз, болезнь Кароли, саркоидоз, туберкулез, лимфогранулематоз и др.).

Причиной междолькового холестаза могут быть врожденные заболевания: детская обструктивная холангиопатия, кистозный фиброз, α 1–антитрипсиновая недостаточность и др.

В патогенезе холестаза важную роль играет снижение текучести мембран гепатоцитов. Сниженная мембранная текучесть и аналогично сниженная капиллярная проницаемость обычно связаны с повышением содержания холестерина; они выявляются при некоторых формах холестаза, например лекарственном (эстрогены, анаболические стероиды). Кроме соотношения фосфолипиды/холестерин, текучесть мембраны в значительной степени определяется ее динамическими характеристиками.

При внутрипеченочной холестазе снижение текучести мембраны ведет к уменьшению активности Na +/K +АТФазного насоса, локализованного на базолатеральной мембране гепатоцитов.

Эта транспортная система может изменяться под влиянием бактериальных токсинов. Вследствие этого изменяется электрохимический потенциал мембраны, что приводит к нарушению натрийзависимого транспорта желчных кислот.

В развитии внутридолькового холестаза существенную роль играют повреждения цитоскелета гепатоцитов, в том числе с разрушением микротрубочек, увеличением количества промежуточных филаментов, разрушением микрофиламентов в периканаликулярной области гепатоцитов. Разрушение цитоскелета гепатоцитов происходит под воздействием вирусов, цитокинов. Эти изменения цитоскелета приводят к исчезновению микроворсинок на апикальной поверхности гепатоцитов, снижению сократимости каналикулярной мембраны, а также могут служить причиной проницаемости межклеточных плотных контактов и приводят к обратному оттоку желчи в синусоиды.

Другой механизм – нарушенный внутриклеточный транспорт везикул, зависящий от состояния микротрубочек. Подавление движения везикул ведет к снижению количества функционирующих транспортеров на канальцевой мембране, способствуя таким образом холестазу.

Избыточная концентрация желчи вызывает печеночные и системные повреждения, при этом важнейшая роль принадлежит повреждающему действию как токсичных, так и нормальных желчных кислот, которые вызывают повреждение мембран гепатоцитов, митохондрий, блокаду синтеза АТФ, накопление цитозольного кальция, способствуют накоплению свободных радикалов. Последние запускают активацию каспаз, что в конечном итоге ведет к апоптозу клеток билиарного эпителия.

Установлена важная роль антигенов – главного комплекса гистосовместимости HLA–II класса, клеточных иммунных реакций и повреждающего эффекта цитокинов в развитии междолькового холестаза при первичном билиарном циррозе, саркоидозе.

Внепеченочный холестаз (частичный или полный) связан с внутрипротоковым препятствием току желчи камнем, аденокарциномой, редко доброкачественной опухолью, сдавлением протоков опухолью, особенно в области ворот печени, острым или хроническим панкреатитом, опухолью головки поджелудочной железы, воспалением с развитием стриктуры и склероза внепеченочных желчных ходов, заболеваниями двенадцатиперстной кишки – стенозом сфинктера, стенозом и опухолью большого дуоденального сосочка, опухолью двенадцатиперстной кишки, дивертикулом двенадцатиперстной кишки.

Диагностика. При установлении клинико–биохимического синдрома холестаза необходимо ответить на следующие основные вопросы:

■ находится ли препятствие в крупных желчных ходах с частичной или полной обструкцией и соответственно необходимо ли хирургическое или фибродуоденоскопическое исследование?

■ имеется ли заболевание печени или(и) панкреатобилиарной системы и какое?

Геморрагический диатез – появление кровоизлияний и кровоподтеков на коже и в подкожной клетчатке, кровоточивости десен, носовых кровотечений, гематурии, в отдельных случаях маточных, геморроидальных кровотечений, а также из варикозно–расширенных вен пищевода и желудка. В основе синдрома лежат три группы причин: уменьшение синтеза факторов свертывания крови, повышенное потребление факторов свертывания, уменьшение количества и изменение функциональных свойств тромбоцитов.

Снижение синтеза факторов свертывания крови при болезнях печени является важнейшей причиной геморрагического диатеза. Вначале снижается синтез фактора VII, затем II, IX, X, при тяжелой печеночно–клеточной недостаточности также уменьшается синтез факторов I, V и XIII.

Повышенное потребление факторов свертывания. Выделение из поврежденных клеток печени в кровь тромбопластических веществ ведет к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови с фибринолизом и образованием тромбоцитных тромбов. Эти процессы требуют повышенного количества I, II, V, VII, IX–XI факторов свертывания, в результате чего развивается коагулопатия потребления. Для дифференцировки первично нарушенного синтеза факторов свертывания и коагулопатии потребления существенное значение имеет повторное исследование коагулограммы: быстрое падение факторов свертывания свидетельствует о коагулопатии потребления.

Уменьшение количества тромбоцитов также имеет существенное значение для развития геморрагического диатеза при болезнях печени; наиболее частой причиной тромбоцитопении являются гиперспленизм и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, иногда снижается тромбопластическая активность.

Портальная гипертензия – повышение давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации, – в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене. Клинические симптомы портальной гипертензии – развитие коллатерального кровообращения, кровотечение из варикозно–расширенных коллатералей, асцит, спленомегалия.

В соответствии с локализацией препятствия току портальной крови выделяют внутрипеченочную и внепеченочную формы портальной гипертензии. Последняя делится на подпеченочную (предпеченочную), если препятствие локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях (рис. 18), и надпеченочную (постпеченочную), если препятствие локализуется во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен (рис. 19).