Светлана Подымова - Болезни печени

Печеночная желтуха может быть обусловлена изолированным или комбинированным нарушением захвата, связывания и выведения билирубина.

Нарушения захвата билирубина имеют в своей основе затрудненное отщепление его от альбумина плазмы и соединение с цитоплазматическими протеинами. Эти нарушения установлены при лечении некоторыми медикаментами, в частности антигельминтными средствами, выражаются в повышении уровня непрямого билирубина, исчезают после прекращения лечения.

Рис. 14, в. Обмен билирубина при подпеченочной желтухе.

Нарушения связывания билирубина обусловлены недостаточностью глюкуронилтрансферазы. Они могут быть врожденными (желтуха новорожденных, синдром Жильбера) или приобретенными (гепатит, цирроз) и сопровождаются повышением уровня непрямого билирубина в крови.

Нарушения выведения билирубина обусловливают повышение уровня прямого (связанного) билирубина в крови и его появление в моче. Эти нарушения многообразны, они включают и изменения проницаемости печеночных клеток, и разрывы желчных канальцев вследствие некроза печеночных клеток, и закупорку внутрипеченочных желчных канальцев густой желчью в результате деструкции и воспаления. Все эти нарушения могут вести к регургитации желчи обратно в синусоиды (рис. 14, б).

Параллельно в большей или меньшей степени задерживаются и другие компоненты желчи; можно обнаружить высокий уровень щелочной фосфатазы и желчных кислот. Для обозначения этих нарушений широко используется термин «холестаз». В данном случае, когда внепеченочные желчевыводящие пути не поражены, речь идет о внутрипеченочном холестазе.

Выведение билирубина нарушается при синдроме Дабина–Джонсона и синдроме Ротора, рецидивирующей желтухе беременных, а также при разнообразных гепатитах и циррозах.

Подпеченочная желтуха. Эта желтуха является по существу холестатической, но препятствие оттоку желчи находится во внепеченочных желчевыводящих путях. Чаще всего это конкременты, опухоли и стриктуры. Характерно повышение уровня щелочной фосфатазы и желчных кислот с возникновением кожного зуда (рис. 14, в).

Нарушения синтеза, секреции или оттока желчи обозначаются термином «холестаз». Холестаз не является аналогом желтухи, так как при диссоциированном холестазе выделение билирубина может не нарушаться.

Под холестазом понимают недостаточное выделение всех или основных компонентов желчи. Синдром холестаза наблюдается при многих гепатобилиарных заболеваниях. Вместе с тем функциональные и морфологические изменения, характерные для холестаза, могут иметь место при поражении других органов.

Формы холестаза:

■ парциальный холестаз характеризуется уменьшением объема секретируемой желчи.

■ диссоциированный холестаз связан с задержкой только отдельных компонентов желчи. Например, при синдроме Дабина–Джонсона задерживается только конъюгированный билирубин. На ранних стадиях первичного билиарного цирроза в сыворотке крови повышается содержание только желчных кислот и щелочной фосфатазы, в то время как уровень билирубина, холестерина, фосфолипидов еще остается в норме.

■ тотальный холестаз обусловлен нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

Традиционно по этиологическому принципу холестаз подразделяется на внутрипеченочный и внепеченочный.

Внепеченочный холестаз связан с нарушением оттока желчи, вызванным механическими факторами. Препятствие оттоку желчи находится в области крупных внутри– и(или) внепеченочных желчных ходов и может быть установлено с помощью эндоскопической ультрасонографии, чреспеченочной и ретроградной холангиографии, компьютерной и магнитно–резонансной томографии.

Рис. 15. Скопление желчного пигмента в печеночных клетках, желчные «тромбы» в желчных капиллярах.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 1000.

Внутрипеченочный холестаз в зависимости от уровня повреждения может быть классифицирован на внутридольковый (печеночно–канальцевый) и междольковый (протоковый).

Холестаз имеет функциональные, клинические, лабораторные и гистологические критерии.

Клинические критерии являются общими для всех форм холестаза и включают потемнение мочи, посветление кала, зуд кожи и желтуху.

Биохимические критерии синдрома холестаза связаны с накоплением в сыворотке крови веществ, обычно экстрагируемых с желчью: билирубин (прямая фракция), желчные кислоты, индикаторные ферменты холестаза – щелочная фосфатаза, γ–глутамилтранспептидаза, 5–нуклеотидаза, лейцинаминопептидаза (см. главу 3). Трансаминазы сыворотки могут быть нормальными, умеренно или значительно повышенными.

Гистологические критерии. Разграничение внутри– и внепеченочного холестаза не всегда возможно при гистологическом исследовании. Гистологическим проявлением холестаза служит накопление желчных пигментов в гепатоцитах и(или) желчных тромбов в канальцах (рис. 15). Холестаз отчетливо выявляется при гистохимических реакциях на щелочную и кислую фосфатазу (рис. 16).

Рис. 16. Повышение активности щелочной фосфатазы в стенках синусоидов при холестазе (в печеночных дольках).

Реакция Гомори. Ув. 100.

Приблизительно у половины больных с лекарственным холестазом в портальных трактах обнаруживают эозинофилы.

При хроническом холестазе каналикулярная аккумуляция желчи в основном пер и портальная. Деструкция и исчезновение желчных протоков являются характерными для некоторых хронических холестатических заболеваний, таких как первичный билиарный цирроз.

Локализация гепатобилиарного поражения при внутрипеченочной холестазе представлена на рис. 17.

Внутридольковый холестаз вызывается недостаточной секрецией желчи клетками печени и желчными канальцами из–за повреждений клеточных органелл.

Междольковый холестаз связан с деструкцией и сокращением малых междольковых желчных протоков – дуктул, дукт.

Внутридольковый холестаз может наблюдаться при всех заболеваниях, связанных с повреждением клеток печени: гепатитах (лекарственных, токсических, вирусных, алкогольных), рецидивирующем холестазе беременных, наследственных и метаболических заболеваниях с дефектами клеточных органелл и ферментных систем, которые ведают образованием и транспортом субстанций желчи.