Светлана Подымова - Болезни печени

Повышенное выделение калия, натрия и хлоридов при назначении больших доз диуретиков тиазидового ряда и избыточном диурезе может приводить к развитию метаболического алкалоза или углублению респираторного алкалоза. Сопутствующий алкалоз ускоряет транспорт аммония из крови в клетки ЦИС и способствует развитию энцефалопатии. В этих случаях необходимо отменить салуретики и назначить заместительную терапию 3% раствором хлорида калия в дозе 60–80 ммоль калия (4–6 г хлорида калия) в течение 4–6 дней. Кроме того, ограничивают белок в пище, назначают препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, и дезинтоксицирующие средства.

Гиперкалиемия характеризуется общей слабостью, признаками сердечной недостаточности, аритмии; на ЭКГ выявляют высокий остроконечный зубец Т, расширение комплекса QRS и удлинение интервала Q–T. В этих случаях необходимо отменить дистальные диуретики, препараты калия; внутривенно вводят 20% раствор глюкозы в сочетании с инсулином, способствующим переходу калия в клетки, гидрокарбонат натрия и глюконат кальция.

Массивный диурез и слишком быстрое удаление асцита могут вызвать почечную циркуляторную недостаточность.

Диуретики в редких случаях могут давать токсические и токсикоаллергические осложнения: глухоту, кожную сыпь, гинекомастию, поражение почек, васкулит, панкреатит, агранулоцитоз.

Гипонатриемия (натрий сыворотки крови меньше 130 ммоль/л) наблюдается у 20–30% больных циррозом с асцитом и редко бывает клинически значимой. Частота гипонатриемии возрастает параллельно тяжести цирроза печени.

Гипонатриемия негативно сказывается на качестве жизни больных, так как требует ограничения жидкости для восстановления уровня натрия в сыворотке крови.

Напряженный асцит – состояние, когда живот больного вследствие асцита напряжен и требует быстрой разгрузки для уменьшения риска осложнений: разрыва пупочной грыжи, спонтанного бактериального перитонита.

Лечебная тактика при напряженном асците – проведение парацентеза с эвакуацией больших объемов жидкости с последующим назначением диеты с ограничением натрия и диуретиков. Эвакуация 4–6 л жидкости безопасна; при необходимости в последующем внутривенно вводят альбумин или коллоидные растворы.

Рефрактерным (стойким) называют асцит, когда отсутствует положительный эффект на применяемую диету с ограничением натрия и высокие дозы диуретиков.

Причины его следующие: присоединение к циррозу печени гепаторенального синдрома, синдрома Бадда–Киари, рака печени, спонтанного бактериального перитонита. Обычно судить о наличии рефрактерности асцита можно спустя 4 нед от начала лечения, проводящегося по всем правилам. Рефрактерный асцит развивается менее чем у 10% больных циррозом печени с асцитом.

Если асцит не поддается лечению по правильной программе с точным выполнением больным предписаний врача (предполагается строгое ограничение натрия до 2 г в день и воды до 500–1000 мл), то применяются другие методы, позволяющие контролировать накопление жидкости – абдоминальный парацентез.

Абдоминальный парацентез со значительным удалением жидкости (4–6 л в сутки) может быть произведен при стойком асците для предотвращения ущемления грыжи, кровотечения из верхних отделов желудочно–кишечного тракта, некупирующейся одышки. В последующем проводят терапевтические парацентезы.

Важно одновременно с удалением асцитической жидкости однократно внутривенно вводить 10–20% раствор альбумина из расчета 6–8 г на каждый литр удаленной жидкости. Введение такого количества альбумина способствует восполнению объема циркулирующей крови и поддержанию эффективного кровотока.

Противопоказанием к проведению парацентеза являются инфекции, кровотечение, печеночная кома.

При лечении стойкого асцита парацентез сочетают с внутривенным введением асцитической жидкости или других агентов, увеличивающих объем плазмы; параллельно можно назначить диуретики. Этот метод может значительно улучшить функцию почек и обеспечить положительный диурез. Однако такую манипуляцию больные обычно переносят плохо: часто наблюдается подъем температуры тела до фебрильных цифр.

Используется введение асцитической жидкости с помощью гемодиализатора. При этом значительно уменьшаются ее объем и содержание в ней натрия, а терапевтический эффект процедуры повышается.

Более перспективной казалась идея наложения лимфовенозного анастомоза между грудным лимфатическим протоком и яремной веной с дренированием протока. В два последние десятилетия применяется операция наложения перитонеоюгулярного шунта с клапаном по Le Veen во всех случаях трудноподдающегося консервативному лечению асцита при различных формах портальной гипертензии.

Операция заключается в подкожной имплантации специального клапана, соединяющего с помощью пластмассовых трубок брюшную полость и внутреннюю яремную вену. Этот клапан за счет градиента давления обеспечивает дозированное поступление асцитической жидкости в венозное русло, не допуская ретроградного тока крови в брюшную полость.

Операция не показана при выраженной печеночной недостаточности из–за высокой операционной летальности, а также при указании на кровотечение из варикозно–расширенных вен пищевода в анамнезе. Эта операция, несмотря на техническую простоту, чревата развитием ряда осложнений, из которых следует отметить нарушение функции перитонеовенозного шунта (диспозиция шунта, тромбоз вен либо обтурация клапана, подтекание асцита).

Для больных со стойким или рецидивирующим асцитом значимость парацентеза и перитонеоюгулярного шунта примерно одинакова. Обе формы лечения не являются удовлетворительными. Операции наложения лимфовенозного анастомоза между грудным лимфатическим протоком и яремной веной с дренированием протока также не получили широкого распространения. Это побудило к изучению нового подхода: трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования (ТИПШ) [Lebrec D. et al., 1996].

При асците на фоне гепаторенального синдрома показаны инфузия вазопрессина и наложение ТИПШ.

Альтернативной операцией у больных со стойким асцитом является трансплантация печени. Она должна рассматриваться в первую очередь при появлении асцита. Экстренность ее определяется развитием спонтанного бактериального перитонита. При развитии спонтанного бактериального перитонита вопрос о трансплантации печени необходимо решать в экстренном порядке.

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) рассматривается как инфицированный асцит у больных циррозом печени при отсутствии повреждения желудочно–кишечного тракта. СБП – частое и тяжелое осложнение у пациентов с циррозом печени и асцитом с плохим прогнозом, развивается преимущественно при циррозе класса С по Child–Pugh. Частота СБП у больных с циррозом и асцитом составляет от 4 до 30% [Scholmerich J., Cluck Т., 1998]. Наряду с инфекцией мочевыводящих путей и пневмонией СБП является наиболее частым инфекционным заболеванием у больных циррозом печени.