Светлана Подымова - Болезни печени

С помощью β–блокаторов удается снизить риск рецидивов кровотечения на 40% и летальность на 20% [Stanley A.J., Hayes Р.С., 1977].

Эффективность выше у больных циррозом класса А и В по Чайльду–Пью.

Пролонгированные нитраты применяются отдельно или в комбинации с β–блокаторами.

Имеются сообщения об успешном применении октреотида (100 мг 3 раза в день) в течение 14 дней для профилактики ранних рецидивов [Hadengue А., 1999].

Среди эндоскопических методов, как средство выбора, рассматривается эндоскопическое лигирование, которое обеспечивает меньшую частоту рецидивов и осложнений по сравнению со склеротерапией.

Хирургическое лечение используется при неэффективности медикаментозной и эндоскопической терапии. Портальная декомпрессия достигается с помощью портосистемного шунтирования и ТВПШ; недостатком этих операций является частое развитие портосистемной энцефалопатии.

У 10–20% больных после склеротерапии развиваются тяжелые осложнения – изъязвление слизистой оболочки, перфорации пищевода, медиастинит, заболевания легких. Эндоскопическое лигирование по эффективности сравнимо со склеротерапией, но осложнения развиваются реже.

Трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование (ТИПШ) уменьшает частоту повторных кровотечений, но не повышает выживаемость больных. При длительном нахождении шунта возникает значительный риск его окклюзии, поэтому использование ТИПШ часто ограничивают группой больных, ожидающих трансплантации печени (см. также главы « Цирроз печени». Хирургическое лечение).

Хирургическое лечение надпеченочной портальной гипертензии, обусловленной синдромом Бадда–Киари, представляет весьма сложную задачу. Лишь у немногих больных удается выполнить радикальное вмешательство – рассечение внутрисосудистых мембран, обходное кавопредсердное шунтирование.

Прогноз при внутрипеченочной, надпеченочной и смешанной формах портальной гипертензии малоутешителен. Лекарственное и оперативное лечение имеет временный эффект, хотя иногда довольно длительный. Обычно больные умирают вследствие усугубления симптомов заболевания печени и его осложнений. Благоприятнее прогноз при подпеченочной форме синдрома. После своевременно проведенной операции – наложения сосудистых венозных анастомозов (в той или иной модификации) некоторые больные возвращаются к трудовой деятельности.

Портальная гипертензивная гастропатия (ПГГП) характеризуется изменениями слизистой оболочки желудка у больных циррозом печени. ПГГП наиболее часто развивается при наличии варикозных вен в пищеводе и/или желудке и является второй причиной гастроинтестинальных кровотечений у больных циррозом печени.

Риск кровотечений увеличивает прием неспецифических противовоспалительных средств.

Сущность ПГГП, связь с портальной гипертензией изучены в последнее десятилетие.

Патогенез ПГГП связан с дилатацией и эктазией сосудов слизистой оболочки, микроциркуляторными нарушениями подслизистой с открытием артериовенозных шунтов. Другим фактором является уменьшение слоя слизи на поверхности слизистой оболочки желудка.

Сосудистый кровоток желудка у таких пациентов повышен, но увеличение подслизистых артериовенозных коллатералей уменьшает эффективный кровоток в слизистой оболочке. Это приводит к снижению ее резистентности к повреждающим агентам и готовит почву для функциональных и структурных изменений.

Диагностика основывается на данных гастроскопии, которые имеют 2 степени тяжести.

■ I степень характеризуется поверхностной гиперемией слизистой оболочки сетчатого характера – мозаичная сеть белых участков с эритематозными пятнами в центре.

■ II степень – множественные вишнево–красные пятна, диффузное кровотечение слизистой оболочки.

Гистологически выявляются эктазия капилляров слизистой оболочки, дилатация подслизистых вен и подслизистый отек, иногда мононуклеарная инфильтрация.

Осложнения. Частота острых кровотечений вследствие ПГГП составляет 4–38% от всех острых кровотечений при циррозе печени; рецидивы наблюдаются в 62–75% случаев. Показатели тяжести кровотечений ниже, чем при кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка [Caselinz М. et al., 1998; Grace N.D. et al., 1998].

Лечение разработано недостаточно. При развитии острых кровотечений применяют соматостатин, понижающий кровоток в слизистой оболочке желудка. Для профилактики кровотечений назначают пропранолол.

Описано применение экстренного портокавального шунтирования, ТИПШ.

Нарушения микроциркуляции, свойственные ПГГП, не ограничиваются желудком, а захватывают другие отделы пищеварительного тракта – тонкую, толстую, в том числе и прямую, кишку. Портальная гипертензивная колопатия регистрируется часто, у 48–70% больных с портальной гипертензией, но кровотечения развиваются редко.

Лечение. Предпринимались попытки длительного подкожного введения октреотида, профилактического назначения β–блокаторов.

Хирургические методы включают лигирование, склеротерапию и криохирургию геморроидальных вен.

Асцит – скопление свободной жидкости в брюшной полости, приводящее к увеличению объема живота, представляет обычное осложнение заболеваний печени, но наиболее часто асцит встречается при циррозе.

Асцит может возникнуть внезапно или развиться постепенно, в течение нескольких месяцев, сопровождаясь ощущением распирающей тяжести и боли в животе, метеоризмом. При большом объеме асцита появляются затруднения при наклоне туловища, одышка при ходьбе, отеки ног.

Выявление значительного количества свободной жидкости в брюшной полости (более 1,5 л) не вызывает трудностей и производится обычными клиническими методами. При перкуссии у больных с асцитом обнаруживается тупость над боковыми областями живота, а посередине – кишечный тимпанит. Перемещение больного на левый бок вызывает смещение тупого звука книзу, и он определяется над левой половиной брюшной полости, а в области правого фланга выявляется тимпанический звук. При наличии осумкованной жидкости, обусловленной слипчивым перитонитом туберкулезной этиологии или кисты яичника, тимпанит не изменяется при перемене положения больного.

Для выявления небольших количеств жидкости применяется перкуссия в положении больного стоя: при асците появляется тупой или притупленный звук в нижних отделах живота, исчезающий при переходе больного в горизонтальное положение. С этой же целью используется такой пальпаторный прием, как флюктуация жидкости: врач правой рукой наносит отрывочные толчки по поверхности живота, а ладонь его левой руки ощущает волну, передающуюся на противоположную стенку живота.