Светлана Подымова - Болезни печени

Эзофагография – наиболее распространенный метод исследования, применяющийся для выявления варикозно–расширенных вен. При рентгеноскопии пищевода вместо продольно идущих складок слизистой оболочки обнаруживают округлые просветления в виде цепочки или ветвящихся полосок (рис. 25). Нередко одновременно варикозные узлы наблюдаются и в кардиальном отделе желудка. Исследование рекомендуется проводить с густой бариевой взвесью в положении больного на спине. Необходимы множественные снимки, так как вены могут обнаруживаться только в одной позиции.

Эзофагогастродуоденоскопия является обязательным методом исследования у больных с подозрением на портальную гипертензию, так как варикозное расширение вен пищевода наблюдается при огромном большинстве клинически выраженных форм данного синдрома. Вне периода кровотечения расширенные вены пищевода определяются в виде извилистых выбуханий слизистой оболочки. Следует отметить, что голубоватая окраска их наблюдается далеко не всегда. Расширенные вены могут иметь различные размеры и занимать ограниченную зону поверхности слизистой оболочки или же практически полностью заполнять просвет пищевода, распространяясь до его средней трети. Принято выделять три степени расширения вен пищевода: I степень – диаметр вен от 2 до 3 мм, II – от 3 до 5 мм, III – более 5 мм.

Примерно у 2/3 больных с расширенными венами пищевода отмечается также отчетливое расширение вен проксимальной части желудка. Однако за счет более выраженного подслизистого слоя значительное расширение подслизистых желудочных вен встречается нечасто. Кроме того, наиболее крупные вены желудка располагаются субсерозно и поэтому не пролабируют в его просвет.

Давление в портальных венах измеряют путем определения внутриселезеночного давления или при катетеризации печеночных вен и воротной вены. Прямое чреспеченочное венозное давление измеряется при непосредственном попадании иглой и в печеночную, и в портальную вену, на основании чего определяется портально–печеночный градиент. Эти показатели особенно важны при пресинусоидальной портальной гипертензии и тромбозе печеночных вен.

Измерение давления и кровотока в варикозных венах производится во время эндоскопического исследования, когда игла вводится в варикозные узлы. Достигнутое давление пропорционально портальному давлению.

Радионуклидные исследования. Сложность прямого измерения портального давления заставила искать косвенные способы, определяющие состояние печеночного кровотока по клиренсу коллоидных препаратов, меченных нуклидами. Для этих целей используют макроагрегат альбумина, который «захватывается» печенью на 90–95%, и препараты коллоидного золота.

Применяют также внутривенную радиопортографию (определение кардиопортального времени), а также методы прямого исследования печеночного кровообращения с внутриселезеночным введением нуклидов.

При выявлении варикозно–расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка больного следует направить в специализированный хирургический стационар, где по данным эндоскопического исследования можно определить угрозу развития пищеводно–желудочного кровотечения.

В контролируемых исследованиях установлены три фактора риска первого варикозного кровотечения:

■ размеры варикозных вен.

■ наличие при эндоскопии «красных знаков» на поверхности варикозных вен: красные рубцы, вишнево–красные пятна, кровянистые кисты.

■ тяжесть заболевания печени.

Риск предсказуемого кровотечения существует примерно у 1/3 больных с варикозными венами.

Данное положение должно быть определяющим в разработке показаний для выполнения плановых, профилактических операций, эндоскопических и эндоваскулярных вмешательств с учетом функционального состояния печени. При отсутствии показаний к хирургическим и эндоваскулярным мероприятиям больному следует подобрать курс медикаментозной терапии, направленный на снижение портального давления, улучшение трофики слизистой оболочки гастроэзофагальной зоны.

Профилактика первого кровотечения. Лекарственная терапия является основной в профилактике первого кровотечения. Наиболее оправданным лекарством служат неселективные β–блокаторы: пропранолол, надолол, тимолол.

Пропранолол высоко эффективен и применяется в максимально переносимых дозах – 80 мг/день – его начальная доза и 320 мг/день составляет максимальную дозу. В клинической практике препарат назначают в дозе, обеспечивающей снижение пульса в покое на 25%, либо выбирают дозу, не приводящую к побочным эффектам. Прием препарата желательно осуществлять пожизненно.

Эндоскопическая терапия не имеет преимуществ перед лекарственной терапией для профилактики первого кровотечения.

Купирование пищеводно–желудочных кровотечений. При возникновении кровотечения показана незамедлительная госпитализация в специализированный стационар в первые часы от начала кровотечения, где после проведения комплекса диагностических и лечебных мер можно выбрать оптимальную гемостатическую тактику.

Гемостатическая и заместительная терапия при остром кровотечении из варикозно–расширенных вен пищевода и желудка направлена на борьбу с гипокоагуляцией и геморрагическим шоком, гиповолемией, гипоксией, на профилактику печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности, ДВС–синдрома, нарушений водно–электролитного баланса и кислотно–основного состояния.

Эндоскопическое исследование. Важным моментом в определении тактики лечения является экстренное эндоскопическое исследование, при котором уточняют источник геморрагии, оценивают возможность рецидива кровотечения по выраженности и локализации ВРВ, тяжести эзофагита, наличия сопутствующей патологии желудка и двенадцатиперстной кишки.

Исследование должно выполняться при стабильных показателях гемодинамики и одновременном внутривенном введении кровезаменителей или кристаллоидов. При нестабильных показателях гемодинамики эндоскопическое исследование следует производить на операционном столе, когда анестезиолог продолжает осуществлять коррекцию гемодинамических расстройств.

Гемодинамическая стабилизация. Инфузионную терапию осуществляют, исходя из следующих принципов: назначают препараты гемодинамического действия – полиглюкин, желатиноль, плазму, альбумин; для улучшения транскапиллярного обмена вводят кристаллоиды – раствор Рингера, лактасол, осуществляют трансфузию препаратов, улучшающих реологические свойства крови – реополиглюкина; проводят трансфузию эритроцитной массы. При массивном кровотечении прибегают и к переливанию одногруппной цельной свежезаготовленной крови. Количество вводимых препаратов зависит от степени кровопотери.