Алексей Афонин - Макроскопическая диагностика острых отравлений [litres]

Слизистую оболочку желудка исследуют после освобождения его от содержимого. Выявляемые при этом изменения могут указывать как на путь поступления яда в организм, так и в ряде случаев на природу токсического агента.

Наличие большого количества слизи в полости желудка, свидетельствующее о выраженной гиперсекреции, характерно для токсического действия этилового алкоголя, фосфорорганических соединений. Окрашивание слизи и содержимого желудка в зеленый цвет наблюдается при отравлениях некоторыми адреноблокаторами, например пропранололом.

Многие токсичные вещества обладают местным раздражающим действием, которое наиболее выражено при действии крепких кислот и щелочей. Наличие белесовато-серого влажного, иногда мылкого на ощупь струпа в пищеводе и желудке характерно для действия крепких щелочей. Причем поражение пищевода более выражено при действии щелочей, тогда как кислоты вызывают в пищеводе минимальные изменения. Плотный струп образуется при отравлениях концентрированными кислотами. Окрашивание струпа происходит в результате превращения гемоглобина в гематин или гематопорфирин. Для действия серной кислоты характерна серо-черная окраска стенки желудка; сама стенка резко утолщена, с выраженным сосудистым рисунком. В просвете сосудов – дегтеобразная кровь и крошащиеся кровяные свертки. Коричневатый, иногда коричневато-бурый цвет струпа встречается при отравлениях уксусной кислотой. При действии растворов уксусной кислоты (эссенции) наблюдаются поражения кардиального отдела пищевода и желудка, где слизистая приобретает вишневый цвет и ее складки утолщены. Сероватый цвет струпа наблюдается при воздействии на слизистую оболочку фенола, формалина. При отравлениях сулемой некротизированная слизистая желудка имеет бледно-серый цвет. При отравлениях кислотами наиболее тяжелые изменения отмечаются в пилороантральном отделе желудка, что связано с развитием пилороспазма. При быстром наступлении смерти после перорального приема крепких кислот действие агрессивного вещества может продолжаться и в посмертном периоде. Тогда признаки прижизненности повреждений в месте первичного контакта с кислотой могут утрачиваться.

Характерный вид «фиксированной» ткани имеют нижняя треть пищевода, желудок и двенадцатиперстная кишка при пероральном отравлении раствором формальдегида: слизистая серая, плотная, с утолщенной грубой складчатостью.

Химический ожог вызывает прием внутрь бензалкония хлорида – антибактериального препарата для наружного применения, а также входящего в состав некоторых аэрозолей, например сальбутамола, контрацептивных средств (фарматекс). При этом на слизистой пищевода, глотки могут наблюдаться сероватые пленчатые наложения. Следует отметить, что при приеме нескольких десятков миллилитров 10 % и выше раствора бензалкония хлорида смерть может наступить в течение десятков минут-часов в результате нарушений центральных механизмов регуляции дыхания и кровообращения. Химический ожог при приеме внутрь вызывает и другое распространенное антисептическое средство – цетримид, входящее также и в состав некоторых косметических средств и шампуней. Генез смерти схож с таковым при действии бензалкония хлорида, однако могут быть более выражены курареподобные эффекты, а в желудке быстро развиваются острые язвы.

Набухшая, имеющая вишнево-красный цвет за счет образования циангематина слизистая оболочка желудка может иметь место при отравлениях цианидами.

Характерное повреждение вызывают средства бытовой химии, применяющиеся для очистки канализационных труб и содержащие щелочи, например «Крот». При этом слизистая оболочка желудка в виде легко отделяющейся от мышечного слоя желеобразной пленки буровато-серого цвета; поверхность обнажающихся мышц также имеет сероватый цвет. Ткани, как и содержимое желудка, могут быть мылкими на ощупь, что обусловлено действием щелочей, являющихся основой подобных средств.

Химический ожог желудка отмечается при приеме внутрь контактного гербицида параквата (грамоксона).

Заслуживают внимания и часто выявляемые при исследовании трупа морфологические признаки острого гастрита, которые могут служить проявлением токсического действия этанола и его суррогатов. Выраженный гастрит, вплоть до некроза слизистой, в сочетании со схожим поражением тонкой кишки характерен для амилового спирта. Серовато-синюшная утолщенная студневидная слизистая с вишнево-красными кровоизлияниями наблюдается при пероральных отравлениях углеводородами, в частности бензином. Обнаружение на слизистой оболочке желудка точечных и мелкоочаговых кровоизлияний при отсутствии травм и соматической патологии, способной вызвать развитие шоковых реакций, позволяет заподозрить действие токсического агента, даже не обладающего местным раздражающим действием. Это могут быть лекарственные препараты, наркотические вещества и т. п. В частности признаки геморрагического гастрита в совокупности с таким же энтеритом являются одним из характерных признаков отравления рицином. Явления острого гастродуоденита описаны при отравлении невиграмоном. Различные по величине геморрагические участки на фоне выраженных отека и полнокровия слизистой оболочки желудка развиваются при остром отравлении мышьяком на 3–4-е сутки интоксикации.

Мелкие язвочки на слизистой желудка в сочетании с такими же поражениями тонкой кишки встречаются при отравлениях борной кислотой, соединениями цинка и мышьяка. Изъязвления слизистой желудочно-кишечного тракта (особенно антрального и препилорического отделов желудка) формируются при отравлении ацетилсалициловой кислотой. При этом на фоне нарушения гемостаза нередко развиваются массивные кровотечения.

Изменения слизистой оболочки желудка при отравлениях встречаются часто, при этом они разнообразны и неспецифичны. Потому выявление в процессе исследования трупа каких-либо остро развившихся изменений слизистой оболочки желудка позволяет, после исключения их травматической или соматической природы, заподозрить наличие острой экзогенной интоксикации.

Следует отметить, что при многих отравлениях замедляется эвакуация содержимого из желудка, что в зависимости от особенностей токсиканта может быть обусловлено как развитием пилороспазма, так и угнетением перистальтики.

Пищевод. Несмотря на то что слизистая пищевода первой контактирует с повреждающим веществом, изменения в пищеводе, как правило, выражены слабее, чем в желудке. В большинстве случаев локализация их либо ограничивается кардиальным отделом, либо на этом уровне изменения максимальны по сравнению с другими отделами.