Алексей Афонин - Макроскопическая диагностика острых отравлений [litres]

Наличие эрозивных повреждений пищевода у пострадавших с отравлениями может быть обусловлено различными причинами. В случаях оказания медицинской помощи при зондовом промывании желудка нередко образуются повреждения слизистой.

Расширенный в 3–5 раз пищевод с разрывами на всю толщину стенки в сочетании с признаками перерастяжения желудка и рвоты является одним из морфологических критериев синдрома Берхава, наблюдающегося у больных алкоголизмом, чаще в фазе абстиненции.

Кишечник. Кишечник в силу особенностей строения является одним из основных мест всасывания химических веществ. В тонкой кишке скорость всасывания максимальна. Резорбция в толстой кишке происходит значительно медленнее. На скорость всасывания ксенобиотиков в кишечнике влияют те же факторы, что и в желудке. Кроме того, определенное влияние на процессы резорбции и отчасти трансформации ксенобиотиков оказывает и кишечная флора. Как и желудок, кишечник включается в системный ответ организма на изменения гомеостаза.

При исследовании трупа любые отклонения консистенции и окраски содержимого отделов кишечника от нормальных, в особенности с наличием каких-либо морфологических изменений, должны обострить токсикологическую настороженность.

Обильное жидкое содержимое в кишечнике характерно не только для энтеритов и энтероколитов инфекционного происхождения, но и для токсических поражений кишечника. Морфологическая картина острого энтерита без каких-либо характерных особенностей может сопровождать отравления спиртосодержащими жидкостями – суррогатами алкоголя, а также другие токсические, в том числе медикаментозные, воздействия – поражение хлоридом калия, прием диуретиков, всасывающихся в кишечнике. В последнем случае нередко обнаруживаются язвы в дистальных отделах тощей кишки, иногда в подвздошной кишке. Содержимое тонких кишок, напоминающее рисовый отвар, отмечается в случаях ранней смерти от отравления дихлорэтаном. Наличие белесоватых хлопьев в подобного вида содержимом считается одним из характерных признаков отравления неорганическими соединениями мышьяка. Слизистая оболочка кишечника при этом набухшая, разрыхленная. Геморрагический энтерит, зачастую с заметными очаговыми кровоизлияниями, иногда с изъязвлением, является одним из морфологических эквивалентов острого геморрагического синдрома при отравлении семенами клещевины и рицином. Множественные мелкоточечные кровоизлияния в слизистую кишечника встречаются при многих патологических состояниях. В частности, такие кровоизлияния на всем протяжении желудочно-кишечного тракта являются одним из характерных признаков отравления анабазином, наблюдаются при отравлениях растворимыми солями бария.

Острый катарально-десквамативный геморрагический энтероколит вплоть до эрозивного отмечается при отравлениях аманитальными грибами (бледная поганка и поганковидные мухоморы – мухомор вонючий, мухомор весенний).

Расстройства кровообращения в кишечнике в виде централизации кровообращения, субсерозных геморрагий могут служить одним из неспецифических проявлений целого ряда отравлений. Посмертно зачастую сохраняется изменение тонуса мышечной стенки тонкой кишки, характерное для отравления фосфорорганическими соединениями. При этом тонкая кишка часто на значительном протяжении спазмирована, наружный диаметр ее может не превышать 1,5–2 см; на соседних участках возможно чередование спазмированных и паралитически расширенных участков.

Весьма тяжелое поражение – инфаркт тонкой кишки, сопровождающийся массивным кишечным кровотечением, встречается при острой интоксикации кокаином. Отмечены случаи, в которых желудочно-кишечное кровотечение послужило причиной смерти.

Поражение толстой кишки при острых отравлениях наблюдается гораздо реже, чем тонкой. Однако выявляемые там изменения могут быть весьма характерными и, как правило, связаны с развитием выделительного колита. Картина острого язвенного колита, иногда с развитием кишечного кровотечения, является одним из ведущих морфологических проявлений отравлений двухлористой ртутью (сулемой). Для этого отравления наиболее характерно поражение поперечной ободочной кишки. Складки кишки утолщены, слизистая отечная с кровоизлияниями и участками некрозов, глубина и распространенность которых может быть различна, чаще диаметр их не превышает 1 см. В то же время даже при тяжелых отравлениях соединениями ртути воспаление может носить катаральный характер. Сходная картина встречается и при отравлениях солями свинца и висмута, при которых нередко поражается и слизистая желудка, на которой обнаруживают мелкие язвенные поражения. Однако считается, что наличие наложений фибрина на слизистой толстой кишки более характерно для поражения солями ртути.

Развитие фибринозно-некротического воспаления в виде крупных бляшкоподобных наложений на фоне гиперемированной слизистой характеризует выделительный колит при острой почечной недостаточности.

Изменения тонуса толстой кишки редко выявляются в посмертном периоде. Описаны лишь единичные наблюдения. В частности, отдельные участки спазмирования толстой кишки протяженностью до 10 см отмечались в случае смерти после приема алкоголя на фоне лечения антабусом; в тонкой кишке при этом был обнаружен участок инвагинации.

Считается, что в тонком кишечнике изменения, обусловленные инфекцией и токсическим поражением, распространяются практически равномерно на протяжении кишки, исключая двенадцатиперст ную и начальные отделы тощей кишки. В связи с этим на практике забор требуемого для судебно-химического исследования отрезка кишки нередко проводится до вскрытия ее просвета. Вследствие такого забора более четверти протяжения тонкой кишки остается неисследованным. Для полноты исследования представляется целесообразным проводить забор требуемого количества тонкого кишечника в виде нескольких фрагментов из разных отделов, чередуя их с участками, на которых просвет кишки вскрывается.

Исследуя кишечник, необходимо обратить внимание на состояние пейеровых бляшек и солитарных фолликулов, набухание и изъязвление которых наблюдается при острых отравлениях мышьяком.

Печень играет существенную роль в токсикокинетике большинства экзогенных веществ. В связи с этим любые изменения печени могут послужить одним из признаков, формирующих морфологическую картину отравления. Острые токсические повреждения печени проявляются цитотоксическим и холестатическим эффектами. Острые цитотоксические повреждения, как правило, манифестируются некрозом печеночных клеток. Холестатические повреждения сопровождаются гепатоканаликулярной или каналикулярной желтухой.