Алексей Афонин - Макроскопическая диагностика острых отравлений [litres]

Мелкие точечные (милиарные) некрозы, обычно ограниченные пределами фолликула, наблюдаются при отравлении мышьяком, фтором. Однако следует помнить, что точечные некрозы встречаются при септицемии и таких инфекционных заболеваниях, как скарлатина, токсическая дифтерия, тифы.

Инфаркты селезенки, иногда довольно обширные (диаметром до 5 см), встречаются при действии больших доз метгемоглобинобразователей.

Почки, являясь экскреторным органом, поражаются при многих отравлениях. Повреждающим действием могут обладать как сами токсичные вещества и их метаболиты, так и эндотоксины, образующиеся вследствие химического повреждения тканей.

При отравлениях нередко развивается некронефроз, вызванный непосредственным токсическим воздействием ядов на канальцевый эпителий. В ходе процессов реабсорбции концентрация отравляющего вещества в просвете канальцев резко возрастает, при контакте с ним происходит коагуляция тканей, что обусловливает избирательность повреждения именно канальцев.

При кортикальном некрозе почки значительно увеличены, фиброзная капсула напряжена и отделяется легко. Поверхность почек представляется пятнистой, мраморной, с чередованием сероватых, желтых и красных участков. Корковый слой гомогенный, сухой, грязно-желтый с наличием геморрагического пояса по периферии некроза. Часто некротизированы и бертиниевы столбы. Пирамиды светло-розовые или грязно-красные, их радиальная исчерченность не всегда четкая. Магистральные сосуды почек обычно свободны. Иногда обнаруживаются некрозы и в пирамидах. Происхождение кортикальных некрозов может быть связано с острыми нарушениями кровообращения. В частности, ишемические некрозы иногда развиваются при отравлениях метгемоглобинобразователями.

Считается, что при экзогенных интоксикациях кортикальный некроз носит очаговый характер.

При отравлениях солями тяжелых металлов, этиленгликолем, четыреххлористым углеродом, крепкими органическими и неорганическими кислотами (щавелевая, серная, соляная, уксусная и др.) развивается некронефроз, вызванный непосредственным токсиче ским воздействием ядов на канальцевый эпителий.

Несмотря на сходство патогенеза, морфологическая картина при токсическом действии этих веществ может иметь отличия, определяемые как природой вещества, так и длительностью постинтоксикационного периода.

Резко увеличенные полнокровные дрябловатые почки встречаются при острых отравлениях нефротоксичными ядами, в частно сти сулемой. При смерти от отравления сулемой в начальном периоде наблюдается увеличенная, отечная, полнокровная «большая красная сулемовая почка», сменяющаяся к концу первой недели «малой бледной сулемовой почкой». Позже, на 2-й неделе почка вновь увеличивается – «большая бледная сулемовая почка». Увеличенные в размерах почки с множеством кровоизлияний в коре, часто распространяющимися в глубь ткани («большая пестрая почка»), наличие серовато-желтоватых участков в коре, тотальных, субтотальных или сегментарных некрозов коры типичны для случаев смерти от отравления этиленгликолем в период почечных изменений (обычно на 7–14-е сутки отравления). Такие же большие дряблые бледно-желтые почки с широкой светлой корой и точечными кровоизлияниями встречаются у лиц, умерших от отравления четыреххлористым углеродом.

Окрашивание пирамид геминовым пигментом в коричнево-красный цвет, иногда наличие буро-красной исчерченности пирамид являются одним из наиболее ранних макроскопических признаков отравления гемолитическими ядами и могут выявляться через 12–24 ч от момента поступления яда. При этом размеры почек могут быть существенно не увеличены. Подобная характерная картина гемоглобинурийного нефроза свидетельствует о массивном гемолизе. Увеличенные в размерах почки с легко снимающейся капсулой, бледной или несколько желтоватой корой, серо-красными пирамидами, на которых различима буро-красная радиальная исчерченность, характерны для более поздних стадий таких отравлений. В этот период изменения почек, как правило, сопровождаются наличием характерной для гемолиза желтушности кожи и слизистых. Морфологическая картина пигментного (гемоглобинурийного) нефроза отмечается при пищевых отравлениях, в частности грибами (строчки, бледная поганка). Аналогичная картина характерна и для гемоглобинурийного нефроза, обусловленного посттрансфузионными осложнениями. Однако нередко при наличии гемолиза макроскопические изменения почек совпадают с описанными при других видах острой почечной недостаточности. Признаки гемолитического поражения могут почти полностью исчезать и после продолжительного форсированного диуреза.

В связи с неспецифичностью изменений почек следует проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися другими видами пигментного нефроза (миоглобинурийного, смешанного). Одной из причин пигментного нефроза являются позиционное сдавление, а также сходные с ним состояния, при которых имеются нарушения кровообращения в конечностях (длительное вынужденное положение, например выраженное сгибание в коленных суставах, связывание конечностей и т. п.), длительные комы, обусловленные отравлением этанолом, наркотиками, оксидом углерода. Токсический рабдомиолиз описан, например, при комбинированном отравлении амитриптилином и хлордиацепоксидом.

Острый пигментный миоглобинурийный нефроз является проявлением алиментарного токсического миозита при гаффской, юксовской и сартландской болезнях, развивающихся вследствие употребления в пищу молодых особей хищных рыб (окуня, щуки, налима). К такому некрозу, вызванному массивным рабдомиолизом, приводят и поражения органофосфатами. Морфологическая картина пигментного нефроза может наблюдаться и при укусах ядовитых змей.

При выявлении признаков пигментного нефроза необходимо проведение тщательного исследования скелетных мышц, включая и мышцы конечностей.

Мочевой пузырь. В стенке мочевого пузыря диагностически значимые морфологические изменения наблюдаются редко и, как правило, не имеют специфического характера. В то же время степень наполнения мочевого пузыря и вид содержащейся в нем мочи могут иметь определенное диагностическое значение.

Переполнение мочевого пузыря характерно для токсического действия этанола. Однако это может наблюдаться и при черепномозговой травме, общем переохлаждении организма, аденоме предстательной железы. Наличие небольшого количества мочи в полости мочевого пузыря может характеризовать олигурическую стадию острой почечной недостаточности.