Кай-Михаэль Бе - Захватывающий мир легких

Почему же кашель до сих пор остается для медиков чем-то второстепенным? В 2014 году Европейская конференция по проблеме кашля пришла к единодушному мнению, что врачи все еще не осознают, насколько хронический кашель затрудняет жизнь. Остается только удивляться, как мало медики порой интересуются насущными проблемами пациентов. Объясняется ли это нехваткой знаний или недостаточным образованием по теме «кашель»? Или подобное безразличие вызвано отсутствием действенных методов лечения хронического кашля?

Действительно, пульмонологи из уст в уста передают главный принцип: «Лучшее средство от кашля — не кашлять!» Это прямо-таки пример немецкого идеализма. Главное — сильно захотеть! Еще Иммануил Кант весьма серьезно занимался проблемой кашля, хотя и на любительском уровне. Не верите? Тогда слушайте: «Для того чтобы сдержать кашель… следует обратиться непосредственно к духовному воздействию, а именно полностью отвлечь свое внимание от данного раздражения, с усилием направив его на какой-либо другой объект; это предотвращает выдох рывками, в результате чего, как и я ясно ощущал, кровь бросается в лицо… Для такого рода духовного акта требуется достаточно высокая степень твердости решения, которое именно потому и оказывается столь благотворным» [1] И. Кант. Спор факультетов. .

Вот видите! Все очень просто, особенно с точки зрения Канта. Надо только собраться. Лучшее средство от кашля — не кашлять! Не получается? Я так и думал. Кашель, будь то на классическом концерте или в церкви, представляет собой защитный рефлекс, а не какой-то нервный тик. В кашле различают три фазы. Можно провести аналогию с бутылкой шампанского, если ее сильно потрясти. Сначала рефлекс срабатывает непроизвольно и начинается с быстрого вдоха. В последующей компрессионной фазе поступивший в легкие воздух усилием дыхательных мышц и мышц живота сжимается у голосовой щели — пробка в бутылке теперь удерживается только за счет проволочной уздечки. При раскрытии голосовой щели во взрывной фазе сжатый воздух вырывается из дыхательных путей со скоростью, превышающей 100 км/ч. Как и в случае с шампанским, струя воздуха при кашле захватывает с собой жидкость — до 3 тысяч капелек, которые могут разлетаться на 6 метров. В фазе вдоха мозг еще способен осознанно воспринимать раздражение. В этот короткий момент можно — теоретически — включить усилие воли и в духе Канта подавить позыв к кашлю. Но с учетом тех сил, которые задействованы в данном процессе, это трудно и небезопасно. Если сдерживать приступ кашля, то возникающее в грудной клетке давление может оказаться настолько сильным, что, говоря словами Канта, кровь бросится в лицо. А можно даже временно потерять сознание. Зафиксированы и такие случаи, как лопнувшие кровеносные сосуды, сломанные ребра, разрывы в легких, самопроизвольное опорожнение мочевого пузыря. И все это только для того, чтобы не рассердить дирижера в оркестровой яме? Лучше уж выйти из зала, чтобы как следует откашляться, даже если вас провожает сотня злобных взглядов.

Но откуда берется кашель, как он возникает? Этот защитный рефлекс является прямым следствием приведения в боевую готовность трех «сторожей» дыхательных путей: носа, гортани и бронхов. Каждый из этих органов сам по себе способен инициировать рефлекторный кашель. В носу спусковым механизмом являются остро пахнущие и вредные вещества. В области голосовых связок кашель вызывается механическими или химическими раздражителями (например, кислотой из желудка). В дыхательных путях дополнительным источником кашля могут стать воспалительные очаги. Рефлекторный кашель может возникать уже вскоре после рождения. Дети в утробе матери не кашляют, хотя начиная с 16-й недели беременности сокращения диафрагмы засасывают в дыхательные пути жидкость. Только спустя один-два месяца после рождения у младенцев появляется крик, сопряженный с кашлем: они кашляют перед тем, как закричать. По-видимому, это делается для того, чтобы перед криком очистить дыхательные пути от жидкости и возможных посторонних тел. В детском возрасте и юности кашель возникает в связи с вирусными инфекциями дыхательных путей или как симптом аллергической астмы — самого распространенного хронического заболевания в молодом возрасте. Нередко встречается и лающий кашель, приступы которого бывают очень мучительными. У взрослых наряду с острыми заболеваниями дыхательных путей все большее распространение получает хронический кашель. Во всем мире примерно 10 процентов населения страдают от кашля, продолжающегося по два-три месяца. Причины его известны — это заболевания дыхательных путей, при которых кашель выступает в качестве сопутствующего симптома воспаления или повышенного образования слизи, а также многолетнее курение. Если эти факторы отпадают, то остается еще значительная группа пациентов с хроническим кашлем неопределенного происхождения. Здесь требуется более тщательное обследование, потому что у половины таких пациентов причина все-таки находится. Почти всегда она кроется в тех же самых органах — носу, гортани или бронхах. Чаще всего дело в необнаруженных ранее воспалениях околоносовых пазух. Ночью секрет из них стекает через носоглотку к гортани и вызывает ее сильное раздражение. У других пациентов причиной является изжога и так называемый кислотный рефлюкс из желудка. Кислота раздражает слизистую оболочку гортани и дыхательных путей. Встречается также форма астмы, которая проявляется не в спазматическом сужении бронхов, а только в кашле. Следовательно, для пациентов с хроническим кашлем очень важно установить причины, чтобы успешно вылечить болезнь. По-настоящему необъяснимый постоянный кашель наблюдается в итоге менее чем у 40 процентов пациентов. Вот они-то и представляют на практике самую большую проблему.

Что с ними не так? Почему они постоянно кашляют без видимых причин? Пока мы можем только предполагать, что нарушена рефлекторная цепь и сбиты датчики. С недавних пор ответственность за это состояние стали возлагать на чрезмерно чувствительные нервные окончания в бронхах, которые реагируют даже на такие незначительные раздражители, как дыхание, разговор, зевание, глотание. Оно имеет поразительное сходство с хроническим болевым синдромом, там тоже боль возникает без каких-либо видимых причин и является результатом повышенной чувствительности болевых рецепторов в коже и других органах. До сих пор неизвестно, что служит источником этой чрезмерной и постоянной чувствительности в бронхах. Похоже, что у некоторых пациентов она развилась на основе вирусной инфекции дыхательных путей. Известно, что вирусы простуды могут являться причиной кашля еще долгое время после перенесенного заболевания. Рецепторы на слизистой бронхов, вызывающие рефлекторный кашель, повреждаются и раздражаются в результате воспаления, из-за чего развивается их длительная чрезмерная чувствительность. У большинства пациентов этот кашель впоследствии проходит сам собой, хотя и может продолжаться несколько недель. В процессе выздоровления и таится, скорее всего, ключ к новым методам лечения необъяснимого кашля. Если удастся расшифровать природный механизм, успокаивающий раздраженные нервы, то можно будет — мы так надеемся — разработать целенаправленное лечение. От необъяснимого кашля страдают преимущественно женщины. Уже давно известно, что рефлекторный кашель возникает у представительниц прекрасного пола быстрее, чем у мужчин. Ответственны ли за это гормоны, мы пока не знаем. Определенную роль может играть и частый дефицит железа в женском организме. Правда, непонятно, как именно связаны между собой содержание железа и кашель, но в некоторых случаях хронический кашель удается устранить, назначив пациентке препараты железа. Как известно, сила женщин заключается в их повышенной чувствительности, но если из-за этого приходится постоянно кашлять, то большинство представительниц слабого пола, пожалуй, отказались бы от такого преимущества.