Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

Миссис Д., 28-летняя мать двоих детей, жена менеджера местной кузовной мастерской, обратилась к Гудману из-за безболезненного, но не проходящего скопления жидкости в колене. Он рекомендовал операцию, и женщина согласилась. Неделю назад Гудман провел операцию по удалению жидкости, однако, как сообщил ассистент, пациентка вернулась: она чувствовала себя плохо, ее лихорадило, колено невыносимо болело. Осмотр показал, что колено покраснело, стало горячим и болезненным. Ассистент ввел в сустав иглу, и оттуда вышел зловонный гной. Что делать?

Судя по описанию, у женщины была опасная инфекция. Колено следовало как можно быстрее вскрыть и очистить, но Гудман был занят и не собирался этого делать. Он не положил пациентку в больницу, не пошел осмотреть ее, даже не передал коллеге, лишь распорядился выписать антибиотик для перорального приема и отправить домой. Ассистент засомневался, на что Гудман ответил: «Да она просто паникерша».

Еще через неделю пациентка снова пришла на прием, и Гудман, наконец, дренировал ее колено, но было уже слишком поздно. Инфекция уничтожила хрящ, сустав полностью разрушился. Впоследствии женщина обратилась к другому ортопеду, но все, что он мог сделать, — это жестко срастить колено, чтобы избавить ее от постоянной боли из-за трения костей друг об друга.

Я поговорил с пострадавшей. Как ни странно, она отнеслась к случившемуся философски и сказала, что привыкла. Однако с негнущимся коленом она не может бегать, не может присесть и поднять ребенка. Женщина несколько раз падала на лестнице в их разноуровневом доме, и семье пришлось переехать в одноэтажный дом в стиле ранчо ради ее безопасности. Она не может сидеть в креслах самолетов. В кинотеатре ей приходится садиться боком в проходе. Недавно она обсудила с врачом установку искусственного коленного сустава, но повреждения настолько серьезны, что это уже невозможно сделать без определенных рисков.

Конечно, любой врач может принять идиотское, легкомысленное решение, как Гудман, но беда в том, что в последние годы своей практики он принимал их постоянно. Однажды вставил в сломанную лодыжку пациента винт не того размера и не заметил, что тот проник слишком глубоко. Когда пациент пожаловался на боль, Гудман отказался признать, что нужно что-то предпринять. Другому больному он поставил неподходящий по размеру винт в сломанный локоть. Пациент вернулся, когда головка винта прорвалась сквозь кожу. Гудману ничего не стоило укоротить винт, но он не стал ничего делать.

Другой случай был связан с пожилым мужчиной, сломавшим тазобедренный сустав. Казалось, ему нужно поставить лишь несколько стержней, но в операционной нормально собрать сустав не удалось. По словам Гудмана, он понимал, что нужно изменить стратегию лечения и провести полное замещение сустава, но день выдался напряженный, врач не мог вынести перспективы более длительной операции и ограничился стержнями. Сустав впоследствии разрушился и инфицировался. Всякий раз, как пациент приходил к нему, Гудман утверждал, что никаких мер не требуется. Прошло время, кость почти полностью разрушилась. Наконец, пострадавший обратился за независимым заключением к одному из коллег Гудмана, которого увиденное повергло в ужас. «Он игнорировал мольбы пациента о помощи, — сказал мне этот хирург. — Гудман просто ничего не стал делать. Отказал в госпитализации, проигнорировал очевидные данные рентгеновского снимка. Еще немного — и он убил бы этого человека».

В последние несколько лет практики против Гудмана была подана череда исков из-за врачебной халатности, которые он старался как можно скорее уладить в досудебном порядке. Случаи его вопиющей небрежности не сходили с повестки дня совещаний по вопросам заболеваемости и смертности в отделении, где хирург работал.

Завтракая с ним в ресторане в центре города, я спросил, как это могло случиться. Он искал, но не находил слов, и наконец прошептал: «Я не знаю».

Гудман вырос в маленьком городке на северо-западе страны. Второй из пятерых детей электрика-подрядчика, он сам, как и окружающие, не мог даже представить, что станет врачом. В колледже при университете штата Гудман поначалу был ничем особо не интересовавшимся, посредственным студентом. Однажды ночью, когда он за кофе и сигаретой делал выписки для статьи о романе Генри Джеймса, его вдруг посетила мысль: «А не пойти ли мне в медицину?» По его словам, это не было озарением в полном смысле слова: «Я просто принял решение, хотя не видел для этого особых оснований». «Это больше похоже на призвание, чем то, что я сам когда-либо чувствовал», — сказал ему священник.

Гудман стал прилежным студентом, попал в прекрасную медицинскую школу, по окончании которой решил специализироваться в хирургии. Исполнив воинский долг в качестве офицера общей специальности медицинской службы ВВС, он был зачислен в одну из ведущих программ подготовки ординаторов-ортопедов в стране. Работа приносила ему огромное удовлетворение, хотя и изматывала. Гудман прекрасно с ней справлялся. Люди поступали с чрезвычайно болезненными, инвалидизирующими повреждениями (вывихами, переломами тазобедренного сустава, конечностей, ребер), и он решал их проблемы. По его словам, это были четыре лучших года в его жизни. Гудман получил дополнительную подготовку по узкой специализации, хирургии кисти, и в 1978 г. мог выбирать место работы из множества вариантов. В конце концов он вернулся на северо-запад, где провел следующие 15 лет.

«Когда Гудман приехал сюда, в клинику, здесь было трое пожилых замшелых хирургов-ортопедов, — вспоминает его коллега-педиатр. — Они отстали от времени и подрастеряли навыки, к тому же были не слишком добры к людям. И вот является этот парень, добрейшей души, продвинутый и никому не говорящий „нет“. Звонишь ему в восемь вечера, потому что у ребенка инфицирован тазобедренный сустав, и Гудман приезжает и помогает, хотя даже не он сегодня дежурит по вызову». Гудман удостоился награды за преподавание от своих студентов-медиков. Привлек колоссальное количество клиентов. Он просто упивался работой.

Около 1990 г., однако, все изменилось. Благодаря умению и опыту Гудман, как никто другой, знал, что нужно сделать для миссис Д., пожилого человека с поврежденным тазобедренным суставом, и для многих других пациентов, но не делал этого. Что случилось? Как он сумел мне объяснить, в последние несколько лет все просто шло не так. Он привык радоваться, что стоит в операционной и помогает людям, но с какого-то момента хотел одного — развязаться со всеми пациентами как можно быстрее.

Возможно, дело было в деньгах? Сначала Гудман зарабатывал около $200 000 в год, и чем больше пациентов принимал врач, чем за большее число случаев брался, тем больше зарабатывал. Оказалось, что, подгоняя себя, можно сделать $300 000. Подгоняя себя еще больше, так что уже голова шла кругом, он зарабатывал $400 000. Хирург был загружен намного сильнее любого из коллег, и постепенно это становилось для него важнейшим свидетельством профессионализма. Лишь отчасти шутя, он стал называть себя «добытчиком». Далеко не один его коллега в разговоре со мной заметил, что Гудман зациклился на статусе «зарабатывателя № 1».