Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

В то же время самоощущение как профессионала не позволяло ему отказывать людям (в конце концов, он был «парень, никому не говорящий „нет“»). Как бы то ни было, нагрузка стала чрезмерной. Гудман работал по 80, 90, 100 часов в неделю существенно дольше десяти лет. У него были жена и трое детей (сейчас они уже взрослые), но он их почти не видел. Чтобы выдерживать чрезвычайно плотное расписание, требовалась абсолютная эффективность. Гудман начинал, скажем, с полной замены тазобедренного сустава в 7:30 и старался закончить операцию часам к двум. Затем снимал хирургический костюм, разделывался с бумажной работой и, пока операционную мыли, устремлялся из дверей главной башни, не замечая, солнце на улице, дождь или снег, в центр амбулаторной хирургии, до которого было с полквартала. На столе его уже ждал следующий пациент — простой случай, например артроскопия коленного сустава или раскрытие запястного канала. К концу процедуры он подавал знак сестре, чтобы та позвонила и попросила доставить следующего пациента в операционную в главном здании, зашивал кожу своего второго подопечного и мчался обратно в главную башню — к третьему. Весь день Гудман бегал туда-сюда, но, как бы ни старался все успеть, накапливались маленькие накладки: тут задержка с подготовкой операционной, там новый пациент в отделении неотложной помощи или неожиданная проблема в ходе операции. Со временем помехи стали для него невыносимыми, и именно тогда ситуация приняла угрожающий характер. Медицина требует стойко принимать все, что бы ни случилось: расписание пошло прахом, процедура затянулась на целый час или уже давно пора заехать за ребенком в бассейн, но, если возникает проблема, вы должны делать то, что необходимо. И время от времени Гудману это не удавалось.

Подобное профессиональное выгорание, как ни странно, обыденность. Считается, что доктора являются более жесткими, уравновешенными, эмоционально выносливыми, чем большинство людей (разве тяготы обучения медицине не отсеивают слабых?), но реальность свидетельствует совсем об ином. Судя по результатам исследований, алкоголизм среди врачей ничуть не менее распространен, чем среди остальных людей. У врачей выше риск привыкания к рецептурным наркотикам и транквилизаторам, к которым они имеют свободный доступ {4} . Примерно у 32 % лиц трудоспособного возраста развивается по меньшей мере одно серьезное психическое нарушение, например глубокая депрессия, маниакальный синдром, паническое расстройство, психоз и аддикция {5} , и нет доказательств того, что эти нарушения сколько-нибудь менее распространены среди врачей. Кроме того, разумеется, врачи болеют, стареют, копят неудовлетворенность, отвлекаются на собственные проблемы, почему и совершают ошибки при лечении пациентов. Всем нам хочется думать, что «проблемный врач» — это отклонение от нормы. Возможно, отклонением от нормы является доктор, который за 40 лет не имел по крайней мере одного-двух сложных лет работы. Конечно, не все врачи с «проблемами» обязательно опасны. Тем не менее, по оценкам, в любой момент времени 3−5 % практикующих врачей находятся не в том состоянии, чтобы принимать больных {6} .

Существует официальная точка зрения на то, как в медицинской среде следует поступать с такими врачами. Предполагается, что коллеги объединенными усилиями отстранят их от практики и сообщат о них учреждениям, ведающим медицинскими лицензиями, которые, в свою очередь, примут дисциплинарные меры или изгонят отступников из профессии. Едва ли это соответствует действительности, так как ни одно сплоченное сообщество не может функционировать подобным образом.

Мэрилин Розенталь, социолог из Мичиганского университета, исследовала, как медицинские сообщества США, Великобритании и Швеции обходятся с проблемными врачами {7} . Она собрала данные о 200 с лишним случаях — от семейного врача, подсевшего на барбитураты, до 53-летнего кардиохирурга, продолжавшего оперировать несмотря на устойчивое повреждение мозга вследствие инсульта. Почти во всех случаях проходили месяцы, а то и годы, прежде чем коллеги принимали эффективные меры против плохого врача, каким бы опасным ни было его поведение.

Это можно было бы назвать заговором молчания, но Розенталь обнаружила не столько сговор, сколько печальное отсутствие какого-либо единодушия. В изученных ею сообществах преобладали реакции неуверенности и отрицания и непоследовательные, слабые попытки вмешаться, словно в семье, члены которой не желают признать, что у бабушки пора отобрать права на вождение автомобилем. Учтем также, что не все проблемы очевидны: коллеги могут подозревать, что доктор такой-то много пьет или стал «слишком старым», но долгое время не быть в этом уверенными. Более того, даже когда проблемы становятся очевидны, коллеги часто не способны принять решительные меры.

Этому есть как достойная, так и недостойная причина. Недостойная заключается в том, что ничего не делать — это проще всего. Нужно очень много усилий и огромная уверенность, чтобы собрать необходимые свидетельства и мнения и оспорить право другого врача на практику. Достойной и, вероятно, главной причиной является то, что никому на это не хватает духу. Когда знающий, толковый, обычно добросовестный коллега, ваш многолетний знакомец и сослуживец, начинает глотать перкодан или погружается в личные проблемы и пренебрегает пациентами, вы хотите помочь ему, а не погубить его карьеру. Однако простого способа помочь не существует. В медицинской частной практике нет ни творческих отпусков, ни увольнительных, только дисциплинарные процедуры и публичные отчеты о неправомерных действиях. Вследствие этого, пытаясь помочь, люди действуют тихо, частным образом. Намерения у них благие, результаты обычно печальны.

Долгое время коллеги пытались помочь Хэнку Гудману. С 1990 г. они начали что-то подозревать. Пошли разговоры о его диких решениях, сомнительных результатах, растущем числе судебных исков. Очевидно, пора было вмешаться.

Несколько врачей старшего возраста по собственной инициативе отводили его в сторону под тем или иным предлогом. Розенталь называет это «ужасно тихим разговором». Коллега, например, подходил к Гудману на вечеринке или просто предлагал подвезти домой, расспрашивал, как у него дела, и говорил, что люди беспокоятся. Другой решил проявить суровость из милосердия: «Я прямо заявил ему, что не знаю, почему он все это творит, но он ведет себя безумно, и, что самое ужасное, я бы ни за что не подпустил его ни к кому из своих близких».

Иногда это помогает. Я расспросил вышедшего на пенсию главу отделения в Гарварде, проведшего в свое время немало «ужасно тихих разговоров». Старший хирург нередко обладает непререкаемым моральным авторитетом. Многие заблудшие врачи, оказавшись один на один с главой отделения, признавали, что у них проблемы, и он делал все возможное, чтобы им помочь: устраивал прием у психиатра, отправлял в центр избавления от наркозависимости или на покой, но не все врачи доводили дело до конца. Другие вообще отрицали, что с ними что-то не в порядке. Некоторые даже доходили до того, что организовывали кампанию в свою защиту: оскорбительные звонки родственников, утверждения лояльных коллег, будто они не видели никаких нарушений, угрозы адвокатов подать в суд.