Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

В конечном счете пациенты выигрывают, порой весьма существенно, но несколько первых пациентов могут не получить преимущества и даже пострадать. Об этом свидетельствует опыт детского хирургического отделения известной лондонской клиники Грейт Ормонд Стрит Хоспитал (Great Ormond Street Hospital), описанный в British Medical Journal весной 2000 г. {2} Врачи сообщили о результатах проведенных подряд 325 операций у новорожденных с серьезным пороком сердца — транспозицией магистральных сосудов — в период (с 1978 по 1998 г.), когда хирурги отделения переходили с одного способа оперативного лечения этого нарушения на другой. Такие дети рождаются с обратным расположением сосудов сердца: аорта у них размещена справа, а не слева от сердца, а артерия, ведущая к легким, наоборот, слева. Вследствие этого поступающая кровь выбрасывается обратно в кровеносную систему тела, вместо того чтобы сначала попасть в легкие и насытиться кислородом. Этот порок не совместим с жизнью. Новорожденные синеют и умирают от удушья, так и не узнав, что значит нормально дышать. Долгие годы было технически невозможно переключить сосуды как положено. Вместо этого хирурги выполняли так называемую операцию Сеннинга — создавали внутри сердца проход, по которому кровь из легких могла попасть в правое предсердие. Благодаря операции Сеннинга дети успевали вырасти. Однако более слабое правое предсердие не может поддерживать полный кровоток так долго, как левое. Со временем сердце пациентов отказывало, и, хотя большинство доживали до взрослого состояния, лишь немногие дотягивали до преклонного возраста. В 1980-е гг. благодаря серии технологических достижений стало возможным безопасно выполнить операцию переключения сосудов, и вскоре врачи начали отдавать предпочтение именно ей. В 1986 г. хирурги клиники Грейт Ормонд Стрит осуществили переход на новую технологию, и их отчеты показывают, что это, безусловно, было изменением к лучшему. Ежегодная смертность после успешной операции переключения оказалась более чем в четыре раза ниже, чем после операции Сеннинга, и в результате ожидаемая продолжительность жизни прооперированных больных выросла до 63 лет вместо 47. Однако цена освоения этого метода была просто ужасающей. В первых 70 операциях переключения 25 % пациентов умирали на операционном столе, тогда как при операции Сеннинга этот показатель составлял только 6 % (погибло 18 младенцев, в два с лишним раза больше, чем за все то время, когда проводились в основном операции Сеннинга). Лишь со временем хирурги овладели этим навыком, и в ходе следующих 100 операций погибли только пять новорожденных.

Как и пациентам, нам хочется одновременно опытных врачей и прогрессивных методов лечения. Никто не хочет признать, что это взаимоисключающие требования. Как было сказано в одном британском открытом отчете: «Не должно быть никакой кривой обучения, если под угрозой безопасность пациента». Однако это остается лишь благими пожеланиями.

Недавно группа исследователей из Гарвардской школы бизнеса, специализирующихся в изучении кривых обучения в промышленности — производстве полупроводников, самолетов и тому подобного, решила проанализировать кривые обучения хирургов. Она наблюдала за 18 кардиохирургами и их бригадами, осваивающими новый метод минимально инвазивной кардиохирургии. К моему удивлению, это было первое исследование такого рода {3} . Обучение в медицине распространено повсеместно, тем не менее никто до сих пор не сравнивал, как учатся разные врачи.

Новая операция на сердце — предполагающая небольшой разрез между ребрами вместо полного раскрытия грудной клетки сверху вниз посередине — оказалась существенно труднее традиционной. Разрез слишком мал, чтобы использовать обычные трубки и зажимы для перенаправления кровотока в аппарат искусственного кровообращения, поэтому хирургам пришлось освоить более сложные методы с использованием надувных баллонов и катетеров, вводимых в сосуды паха, а также научиться оперировать в гораздо более тесном пространстве. Новые роли вынуждены были освоить также медсестры, анестезиологи и перфузиологи. У всех были новые задачи, новые инструменты, новые потенциальные проблемы и новые способы их решения. Как и следовало ожидать, каждый участник имел выраженную кривую обучения. Если полностью компетентной бригаде требовалось на операцию от трех до шести часов, то новые бригады трудились над первыми случаями в среднем в три раза дольше. Исследователи не смогли детально отследить показатели осложнений, но было бы глупо надеяться, что они не изменились к худшему.

Что еще интереснее, при этих исследованиях обнаружились резкие различия в скорости обучения бригад. Все они прошли одинаковый трехдневный курс обучения и работали в весьма уважаемых медицинских учреждениях, имеющих опыт внедрения инноваций. Тем не менее на протяжении 50 операций одни бригады смогли сократить время операции в два раза, а другие вообще не улучшили этот показатель. Оказалось, практика не всегда залог совершенства. Исследователи установили, что возможность совершенствования зависит от того, как именно хирурги и их бригады практикуются.

Ричард Бомер, единственный врач среди исследователей гарвардской группы, многократно наблюдал работу одной из наиболее быстро обучающихся бригад и одной из самых медленно обучающихся и был поражен контрастом между ними. Хирург из быстро обучавшейся бригады был менее опытным по сравнению с хирургом из отстающей бригады, лишь пару лет как закончил учебу. Но он позаботился о том, чтобы собрать членов своей будущей бригады задолго до первой операции, и сохранял ее состав неизменным первые 15 операций, прежде чем допустить в нее любого нового члена. Хирург устроил пробный прогон перед первой операцией и сознательно назначил на первую неделю шесть операций, чтобы не забывались приобретенные навыки. Он приучил своих людей подробно обсуждать каждый предстоящий случай и проводил опрос по завершении операции, следил за тщательной фиксацией результатов. По своим личным качествам, отметил Бомер, этот хирург не был стереотипным Наполеоном со скальпелем. Однажды он заявил Бомеру: «Хирург должен быть готов стать партнером [остальных членов бригады], чтобы принять их вклад». Возможно, это прозвучало банально, однако такой подход сработал. Хирург другой больницы практически случайно выбирал членов своей операционной бригады и в дальнейшем не пытался ее сохранить. Участники первых семи операций всякий раз менялись, то есть команды как таковой не было. Он не проводил ни предварительных, ни итоговых обсуждений и не отслеживал текущие результаты.

Из исследования Гарвардской школы бизнеса можно сделать обнадеживающие выводы. В наших силах радикально повлиять на кривую обучения — скажем, более осознанно подходить к обучению и отслеживанию результатов в отношении как студентов и ординаторов, так и старших хирургов и операционных сестер. Другие выводы не столь утешительны: какими бы талантливыми ни были хирурги, когда они опробуют нечто новое, то сначала неизбежно получают худшие результаты, прежде чем добиться видимого улучшения, а продолжительность кривой обучения оказывается больше и находится под влиянием гораздо более разнообразных факторов, чем принято считать. Это наглядное подтверждение того, что невозможно освоить нововведение, не рискуя благополучием пациента.